WWW.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра психотерапии и медицинской психологии

Байкова Ирина Анатольевна

Боль. Методы терапии боли.

Учебно-методическое пособие

Минск, 2004

1

Б18

Автор: кандидат медицинских наук, доцент Байкова И.А.

Рецензент: кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Е.В. Ласый

Утверждено Советом терапевтического факультета в качестве учебно-методического

пособия 22.09.04, протокол № 9

И. А. Байкова

Боль. Методы терапии боли: Учеб.-метод.пособие/ И.А. Байкова. Мн.: Бел МАПО, 2004. – 18 с.

В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы восприятия боли, противоболевые механизмы, дана клиническая классификация боли. Изложены фармакологические методы обезболивания и психотерапевтические подходы в лечении болевых ощущений.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей всех специальностей, связанных профессионально с решением проблемы боли.

УДК 616-009.7- ББК 53. ©Байкова И.А., © БелМАПО, Боль.

В древней Греции говорили: «Боль - это сторожевой пёс здоровья». И действительно, несмотря на то, что боль почти всегда мучительна, угнетает человека, снижает работоспособность, лишает сна, она необходима и до известных пределов полезна. Чувство боли предупреждает о грозящей опасности, играя положительную роль в жизни живых существ. Как только сигнал отмечен сознанием, и опасность устранена, боль становится излишней. Если она длится долго, если болевые раздражения продолжают бомбардировать нервную систему, если человек не в состоянии преодолеть боль, она постепенно покоряет сознание, расстраивает сон, дезорганизует деятельность различных органов. Поэтому перед медициной стоит очень важная задача – научиться управлять болевыми ощущениями.

Все определения боли можно объединить в четыре группы (Лиманский Ю.П., гипотеза многопрограммной болевой реакции организма):

В первой группе боль отнесена к категории чувств, подобных осязанию, слуху и др. Однако в отличие от классических чувств боль оценивается как неприятное сенсорное ощущение, связанное с угрозой повреждения или уже возникшим нарушением ткани, а также описываемое в терминах, отражающих качество такого повреждения (Г.Н.Кассиль, 1975;

С.Sherrington, 1900; Н.Merskey, F.Spear, 1967).

Для второй группы характерно определение боли как аффективного состояния организма, включающего эмоциональные, соматические и вегетативные реакции (Н.Marschall, 1894;

М.И.Аставацатуров, 1939; А.В.Вальдман, 1980).

Третья группа определений рассматривает боль как мотивационное состояние, создающее соответствующую форму поведения организма, направленную на устранение причины боли (Л.В.Калюжный, 1984; Р.Wall, 1979; D.Mayer, 1979).

Четвертая группа определяет боль - как интегративную функцию организма, которая мобилизует различные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных факторов (Л.К.Анохин, И.В.Орлов, 1976).

На основании предложенной гипотезы о многопрограммной реакции организма на боль, зависимой от параметров ноцицептивной информации, можно полагать, что биологическая значимость боли различна в программах болевого поведения, отличающихся по своей сложности. Боль как чувство, очевидно, выполняет функцию сигнала: она предупреждает об угрозе или возникшем повреждении тканей. Боль как эмоциональный ответ, вероятно, формирует общую аффективную реакцию организма (атака, бегство и др.) на болевые стимулы. Боль как мотивационное состояние определяет поведение организма, направленное на излечение повреждения. Выдвинутая гипотеза применима не только для физической, нормальной, острой боли, но и для патологической, хронической боли, которая вызвана афферентными потоками из патологически измененных центральных и периферических источников генерации импульсов в ноцицептивной системе.

К сожалению, ещё очень много неясного остаётся в вопросе о нейрофизиологии и психологии боли. До сих пор не известно есть ли специфические рецепторы, реагирующие на болевые раздражители, центры в ЦНС, ответственные за восприятие болевых ощущений, не известны все медиаторы боли и медиаторы антиноцицептивной системы. Работы по изучению боли ведутся постоянно.

ВОСПРИяТИЕ БОЛИ

Международной ассоциацией изучения боли, боль определяется как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным поражением тканей или описываемое в терминах такого поражения (International association study of a pain, 1979). Боль всегда субъективна и познаётся индивидуумом в ранние годы своей жизни. На личностном уровне боль и страдание воспринимаются вместе как противоположные понятию радости и удовольствия. Поэтому боль имеет точку соприкосновения с депрессией в том, что в обоих случаях есть симптом ангедонии, т.е. неспособность получать удовольствие. У многих людей боль ассоциируется с понятиями наказания и вины.

Часто люди описывают болевые ощущения при отсутствии повреждения тканей или физиологической причины, что обычно связано с психологическими механизмами. Не существует полностью достоверного способа различать эти виды боли, поэтому IASP рекомендует рассматривать их в едином ключе. Т.е. боль, эмоции и психологические переживания часто неразделимы. Восприятие боли во многом зависит от эмоционального состояния человека: ожидания и опасения усиливают её, усталость и бессонница повышают чувствительность человека к боли. Существуют определённые пороги болевой чувствительности. Человек испытывает боль только в том случае, если сила раздражения достаточно велика, чтобы вызвать болевое ощущение. У некоторых людей в обычном состоянии наблюдается повышенная чувствительность к боли (гипералгезия), для того, чтобы вызвать у них боль надо применить более слабое раздражение, чем у людей с нормальной болевой чувствительностью. Пониженная болевая чувствительность (или гипоалгезия) редко, но наблюдается у некоторых здоровых людей. Чаще она бывает при заболеваниях нервных стволов, заболевания головного или спинного мозга, при психических заболеваниях, например при конверсионных расстройствах (Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия – F. 44.6 по МКБ – 10).

НОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ

По современным данным существуют три типа периферических сенсорных нейронов.

1. Первый тип – это очень тонкие (до 2 мк), слабомиелинизированные С-волокна со скоростью проведения меньше 1 м/с, 2. Второй – тонкие миелинизированные В- волокна толщиной около 3 мк, со скоростью проведения около 10 м/с 3. Миелинизированные дельта-волокна (до 10-20 мк), со скоростью проведения до м/с, по ним передаются проприоцептивные и температурные сигналы.

Передача болевых импульсов осуществляется по В и С – волокнам. При активации тонкого, миелинизированного быстрого В-волокна возникает коротколатентная, хорошо локализованная и качественно детерминированная боль, а при активации Сволокна возникает «вторичная» длиннолатентная, плохо локализованная, тягостная, тупая боль. При передаче импульса по медленным С-волокнам возможна широкая иррадиация из-за возможности передачи сигнала на соседние аксоны, особенно часто это проявляется при поступлении сигнала из висцеральных органов. Но В-волокна и С-волокна не являются исключительно проводниками болевой чувствительности, они реагируют также на не повреждающие термические и механические стимулы.

Более молодая филогенетически часть ноцицептивной проводящей системы - прямая спиноталамическая система (пучок Лиссауэра), состоит из быстропроводящих волокон.

Она заканчивается в зрительном бугре, и ответственна, в основном, за осознанное восприятие болевых ощущений, локализацию, природу и интенсивность боли. Аксоны нейронов зрительного бугра заканчиваются в определённых зонах сенсорной коры головного мозга.

Вторая, более древняя и диффузная спиноретикулоталамическая система состоит из медленнопроводящих волокон. Она связана с гипоталамусом, лимбической системой, таламусом, лобными долями и поэтому играет важную роль в формировании аффективных, эмоциональных характеристик боли. Исходя из вышеизложенного, можно говорить о двух видах чувствительности: протопатической (более древней, реализующей грубые, трудно локализуемые, не дифференцируемые по характеру воздействия с выраженным аффективным компонентом) и эпикритической (более молодой, обеспечивающей тонкие и дифференцированные ощущения). Эта классификация была предложена английским невропатологом Г. Гедом.

Химически ощущение боли появляется при появлении гистамина, простагландинов, брадикинина и в большой степени от субстанции Р, которая выделяется самими нервными окончаниями. У животных при разрушении нервных окончаний, содержащих субстанцию Р наступала утрата болевой чувствительности. При исследовании больных с хроническим болевым синдромом было обнаружено повышенное содержание субстанции Р и пониженное содержание основного метаболита серотонина, что позволяет думать о важной роли серотонинергической системы при болевых ощущениях.

1. Фаза активации. Происходит освобождение норадреналина в гипоталамусе, что приводит к активации ретикулярной формации и возбуждению симпатической части вегетативной системы, а это в свою очередь – усиление секреции мозгового слоя надпочечников. Происходит мобилизация эндокринной системы.

Симпатические реакции вызывают увеличение содержания гистамина в ткани • нарушение окислительных процессов, торможение ферментов – недостаток кислорода – накопление продуктов нарушенного обмена и кислот – сдвиг pH в кислую сторону – сосудистая реакция – нарушение проницаемости капилляров – отёк, накопление болезнетворных веществ – дистрофические изменения - усиление боли.

2. Фаза резистентности. Постепенное снижение содержания адреналина и накопление кортикостероидов в крови. Т.е. наступает адаптация и устойчивость организма.

3. Фаза истощения. Происходит угнетение синтеза катехоламинов в мозговом слое надпочечников, снижение уровня адреналина и норадреналина в крови, что может привести к коллапсу и шоку.

Таким образом, возникновение и развитие болевого ощущения не связано с какимто определённым медиатором, а является следствием перестройки нервных и гуморальных взаимоотношений в организме.

В формировании боли важную роль играют также антиноцицептивные системы, угнетение функционирования которых приводит к снижению болевого порога и даже появлению болевых ощущений.

АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ

Если болепроводящие восходящие пути были известны уже давно, то нисходящие пути, контролирующие боль, изучены относительно недавно.





Одним из основных механизмов контроля боли являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы (открыты в1973 г.) расположены в окончаниях В и С-волокон, в нейронах задних рогов спинного мозга, желатинозной субстанции, в стволе мозга, таламусе, лимбической системе, меньше в гипоталамусе, ретикулярной формации, т.е. по ходу ноцицептивной проводящей системы. Нейропептидами, взаимодействующими с этими рецепторами являются эндорфины (альфа, бета, гамма) и энкефалины (лейциэнкефалин, метэнкефалин и др.), которые были впервые получены из вытяжки мозга животных в 1975 г.

Вырабатываются они в гипоталамусе и гипофизе и обладают морфиноподобным действием. Блокада опиатных пептидов введением их антагониста налоксона приводит к уменьшению порога болевой чувствительности. Освобождение опиатов может стимулироваться периферическими болевыми системами и нисходящими антиноцицептивными. Выделение и захват опиатов стимулируется при боли и стрессе. Присоединяясь к опиатным рецепторам, они обеспечивают аналгезирующий эффект, а большое количество этих рецепторов в лимбической системе объясняет появление эйфоризирующего действия и уменьшение эмоционального компонента боли. Предполагается, что они, в частности, ингибируют действие субстанции Р, которая выделяется из терминалей В и С-волокон при их активации, уменьшая болевые проявления.

Кроме опиатного механизма подавления боли, существуют и другие, связанные с функциями определенных структур головного мозга. Особая роль принадлежит здесь таламусу, гипоталамусу и подбугорной области, которые ответственны за реализацию эмоционально – аффективных реакций, в них заканчиваются нейроны ноцицептивного пути.

Эти структуры, в частности подбугорная область, тесно связаны со многими вегетативными и эндокринными центрами, и активация их приводит к возникновению вегетативных проявлений. Эти данные имеют большое значение при использовании нейротропных средств.

В антиноцицепции принимает участие также серотонин. Полагают, что анальгетическое действие серотонина может опосредоваться эндогенными опиоидами, поскольку серотонин способствует высвобождению бета-эндорфинов из клеток передней доли гипофиза. Снижение содержания серотонина в области ствола мозга приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов.

Как уже было сказано, контроль над болевой чувствительностью осуществляется многими механизмами: опиатами, катехоламинами, серотонином. Но все эти механизмы тесно взаимодействуют между собой – гипоталамус связан с ретикулярной формацией, с корой больших полушарий и т.д. Например, электрическая стимуляция околоводопроводного вещества вызывает повышение уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости, введение налоксона (блокатора опиоидов) приводит к снижению анальгезии, вызванной стрессом.

Всё это говорит о тесной связи различных механизмов контроля болевой чувтвительности.

При помощи опытов было установлено, что не только эндогенные механизмы уменьшают болевую чувствительность. Активация антиноцицептивной системы возможна также за счёт внешних сенсорных раздражителей. Так, при электрическом раздражении кожи слабым низкочастотным током (таким, при котором возникает раздражение только рецепторов с передачей импульсов по толстым, быстрым волокнам) возникает активация большинства нейронов гипоталамуса, т.е. антиноцицептивной структуры, что и приводит к уменьшению боли. На этом же принципе основано действие акупунктуры.

В нормальном организме имеется постоянный баланс между ноцицептивной и антиноцицептивной системами. Антиноцицептивная система постоянно находится на определённом уровне активации: имеется постоянная концентрация эндорфинов и энкефалинов, серотонина, катехоламинов, определённая степень активности нейронов антиноцицептивной системы. При этом болевое ощущение может возникать не только при активации ноцицептивной системы, но и при снижении уровня функционирования антиноцицептивной.

НОЦИЦЕПТИВНАЯ И НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Различают ноцицептивную и невропатическую боль. Ноцицептивная боль возникает, когда повреждающий ткань раздражитель возбуждает периферические болевые рецепторы и афферентные волокна. Причинами этой боли могут быть самые разные травматические, инфекционные, дисметаболические и другие повреждения, активирующие периферические болевые рецепторы. Ноцицептивная боль – это чаще всего острая боль, болевой раздражитель очевиден, она локализована и хорошо описывается больными.

Невропатическая боль возникает в результате повреждения или изменений в периферической или центральной нервной системе. Клинически невропатическая боль может проявляться: невралгией (боль распространяющаяся по одному нерву), дизестезией (спонтанные или вызванные неприятные, необычные ощущения), гиперестезией (гиперреакция на прикосновение), аллодинией (восприятие неболевого раздражения как болевого), гипералгезией (гиперреакция на болевой раздражитель). Последние три понятия объединяют термином гиперпатия.

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Клинически принято разделять боль на острую и хроническую. Острая боль является сенсорной реакцией с последующим включением эмоциональных, вегетативных и других факторов, возникающих при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определёнными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры.

Длительность её определяется временем восстановления тканей или мышц.

Острую боль подразделяют на:

1.Поверхностную – возникает при повреждении кожи, подкожных тканей, слизистых.

2.Глубокую – возникает при раздражении болевых рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов и костей.

3.Висцеральную – возникает при поражении внутренних органов и тканей. Характерным для неё является запуск вегетативных и соматических рефлексов, вызывающих общие и локальные вегетативные симптомы (тахикардия, потоотделение, местная сосудистая реакция).

4.Отражённые – болевые ощущения в определённых периферических областях, при патологических процессах в глубоко расположенных тканях или внутренних органах. (зоны Захарьина-Геда).

Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорганный» характер. Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». По мнению экспертов ассоциации, о хронической боли следует говорить в тех случаях, когда срок её существования составляет не менее трёх месяцев.

Наиболее часто хроническая боль встречается в неврологической практике (вертеброгенные боли, цефалгии, невралгии и др.), достаточно часто - в онкологической практике и реже в терапевтической (диабетические нейропатии, ревматоидные артриты и др.) Хроническая боль в последнее время стала приобретать статус не только синдрома, но и отдельной нозологии. Её формирование зависит от многих социальных и психологических факторов, которые могут оказать существенное влияние на восприятие такими больными болевых раздражителей. Поэтому диагностика и лечение любой хронической боли требует внимания со стороны специалистов различного профиля, включая психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов.

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Несколько категорий психиатрических диагнозов могут наблюдаться у больных с хроническим болевым синдромом. Чаще других встречается депрессия и соматоформные нарушения.

Практически у всех больных с хронической болью отмечаются те или иные аффективные нарушения и, прежде всего депрессивная и тревожная симптоматика. Эпидемиологические исследования, проведённые в США, показывают, что у 20 – 70% больных не удатся выявить органической причины болевого синдрома. От 30 до 50% больных страдают психическими расстройствами, причем две трети из них отвечают критериям большого депрессивного эпизода. В большинстве случаев депрессия развивается вторично, т.е. после появления боли. С другой стороны, при депрессиях болевая симптоматика наблюдается у 50 – 60% больных. У больных с жалобами на боль часто имеют место следующие симптомы депрессии: бессонница, усталость и отчаяние, в истории болезни часто обнаруживаются указания на стресс и неудовлетворённые потребности, в семейном анамнезе сведения о депрессии среди близких родственников, алкоголизме или плохом физическом обращении.

У многих больных с хроническим болевым синдромом обнаруживаются сходная с депрессиями полисомнографическая структура сна (сокращается латентный период REM – фазы, т.е. время от засыпания до первой REM – фазы), и результаты дексаметазонового теста. В обеих категориях больных выявлено пониженное содержание основного метаболита серотонина (5-оксиндолилуксусной кислоты), и повышенное содержание субстанции Р. У депрессивных больных с выраженной болевой симптоматикой наблюдается более низкая активность тромбоцитарной МАО, которая положительно коррелирует с концентрацией метаболита серотонина. Поэтому некоторые ученые предлагают считать снижение активности тромбоцитарной МАО маркером болевых депрессий и идиопатического болевого синдрома. Не исключено, что общее патогенетическое звено, связывающее депрессии и болевую симптоматику, может состоять именно в недостаточности серотонинергической системы.

С психодинамической позиции хроническая боль выступает как внешнее защитное проявление депрессии, т.е. она облегчает психические импульсы (например, чувство вины, стыда, душевные страдания, нереализованные агрессивные тенденции и т.д.), и оберегает больного от более сильных душевных мук или суицида. Возможна также истерическая конверсия и частое использование механизмов вытеснения. У многих таких больных обнаруживаются алекситимические нарушения.

Многие случаи сочетания хронической болевой симптоматики и депрессии можно рассматривать как маскированные депрессии, где на первый план выступает болевой синдром, или Хроническое соматоформное болевое расстройство согласно МКБ – 10. Для диагностики маскированной депрессии следует учитывать следующие особенности ( Сорокина Т. Т.):

1. Наличие аффективных расстройств в форме депрессии. Большинство больных не осознают пониженного настроения, не жалуются на депрессию или объясняют плохое настроение соматическим недомоганием. При направленном опросе нередко отвечают, что «ушли жизненные силы», «погасли желания», «померкли краски».

2. Часто соматические жалобы настолько зашторивают депрессию, что её клинически не удаётся выявить. Это явилось поводом выделить «депрессию без депрессии», ставить вопрос о существовании «соматических эквивалентов» депрессии 3. Скрытая депрессия характеризуется обилием разнообразных жалоб, не укладывающихся в рамки определённой болезни. Болезненные ощущения из-за своей необычности трудно поддаются описанию, и носят диффузный, изменчивый, часто мигрирующий, мучительный характер.

4. Типичны нарушения сна в форме сокращения его продолжительности, за счёт раннего пробуждения, снижение аппетита, потеря массы тела, снижение потенции, изменение менструального цикла. Возможны суицидальные мысли и попытки.

5. Важно выявить наличие суточных колебаний состояния – хуже утром, сезонную предпочтительность – начало и ухудшение в осенне-весеннее время, выявление у родственников аффективной патологии.

6. Диагностическим подспорьем надо считать положительную реакцию на лечение антидепрессантами, отсутствие эффекта от соматической терапии.

По МКБ - 10 Хроническое соматоформное болевое расстройство F.45.4 должно отвечать следующим критериям: Ведущей жалобой является постоянная, тяжёлая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчётливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков. Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛИ

Исследование феномена боли представляет определённые трудности. Главной проблемой является объективная оценка боли, поскольку она субъективна и весьма различно эмоционально окрашена у различных людей. Регистрация изменений сосудистого тонуса, кровенаполнения сосудов, биоэлектрической активности мозга, термографических параметров, анализ содержания моноаминов и эндорфинов в крови и другие исследования указывают лишь на то, что выявленные сдвиги лишь сопровождают боль, однако они не специфичны и не могут быть критериями объективизации боли. Большинство разработанных методов основываются на субъективной оценке испытуемых. Это, в основном психологические и психофизиологические тесты: визуальная аналоговая шкала, цифровые шкалы, метод описательного определения боли, опросники качества жизни и другие. Однако в последние годы появились новые нейрофизиологические методы, позволяющие вплотную приблизиться к объективной оценке боли: ноцицептивный флексорный рефлекс, экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности, лазерные вызванные потенциалы.

Наиболее просты в применении и доступны психологические методы.

По методу визуальной аналоговой шкалы на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевых ощущений, конец отрезка справа – непереносимой боли. Для удобства на отрезке наносятся деления.

Метод описательных определений заключается в том, что больному предлагаются определения боли: «лёгкая», «умеренная», «терпимая», «сильная», - до «нестерпимой». Пациент выбирает определение и подчёркивает его.

Существует несколько видов опросника качества жизни. С их помощью оценивают степень активности, работоспособности, чувство усталости, изменения настроения, результативность выполняемой деятельности, эмоциональность, длительность этих состояний, соотнесённость их со степенью боли.

Также используются психофизиологические методы.

Альгометрия: исследователь с помощью альгометра (прибор в виде металлического стержня с пружиной и датчиком) надавливает на определённую точку тела. Сила давления отражается цифровым индикатором. При ощущении нестерпимой боли пациент фиксирует цифровое значение путём нажатия на специальную кнопку.

Проба Труссо – Бонсдорфа: на плечо пациента накладывают манжетку, поддерживая в ней давление в течение 10 мин выше нормального АД на 10-15 мм рт. ст., затем в течение 5 мин добавляют гипервентиляцию: форсированное дыхание (частота 18-20 в мин).

Ишемия и гипервентиляция вызывают комплекс болевых, сенсорных и вегетативных проявлений. Для оценки боли каждую минуту во время пробы пациент отмечает по визуальной аналоговой шкале степень боли.

В последние годы для объективной оценки боли предложены некоторые новые нейрофизиологические подходы: ноцицептивный флексорный рефлекс (RIII), экстероцептивная супрессия (exteroceptive supression - ES) произвольной мышечной активности и лазерные вызванные потенциалы.

Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР), как и корнеальный, мигательный, брюшные рефлексы, относится к группе защитных рефлексов, однако обладает наибольшей информативностью. НФР интересен тем, что позволяет объективно количественно оценить порог боли у человека. Доказано, что у здорового человека имеется тесная связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения этого рефлекса. НФР также позволяет оценить состояние ноцицептивной и антиноцицептивной систем, а также изучать роль и влияние различных медиаторов, вовлеченных в контроль боли.

Кроме того, он может быть использован для изучения патофизиологии различных клинических синдромов, характеризующихся хронической болью или измененной болевой перцепцией.

Пожалуй, одним из самых привлекательных современных методов изучения нейрофизиологических коррелятов боли является исследование так называемых лазерных вызванных потенциалов (ЛВП).Механизм действия лазерной инфракрасной стимуляции заключается в генерировании в коже тепловых импульсов, чрезвычайно быстро повышающих температуру кожи (500 °С/с), что вызывает активацию интраэпидермально расположенных ноцицепторов. Интенсивное термическое воздействие на ноцицепторы обусловливает мощный синхронный афферентный поток импульсов, достигающих коры головного мозга, что при регистрации выглядит как двухфазный негативно-позитивный потенциал, а амплитуда потенциала позитивно коррелирует с болевыми ощущениями, испытываемыми во время стимуляции.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Многие авторы считают церебральный механизм формирования боли основным, и только после того как болевое раздражение достигает высших отделов ЦНС, боль принимает характер страдания. Поэтому велика роль психофармакологических средств в коррекции болевых ощущений. Вместо обычного деления обезболивающих средств на ненаркотические и наркотические, завоёвывает признание другое: на специфические, способные подавлять боль при сохранённом сознании и неспецифические, повышающие переносимость боли, угнетающие её эмоциональный компонент.

Острая соматическая боль обычно эффективно излечивается ненаркотическими болеутоляющими средствами, которые уменьшают боль не вызывая изменений сознания. Часто эффективной оказывается ацетилсалициловая кислота, ацетаминофен, индометацин, ибупрофен, напроксен и др. Все нестероидные противосполительные средства обладают побочными действиями, вызывая раздражение желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, подавляя агрегацию тромбоцитов, могут привести к увеличению протромбинового индекса. Побочные действия ацетилсалициловой кислоты, особенно диспепсия, желудочно-кишечные кровотечения и подавление агрегации тромбоцитов, не наблюдается при использовании ацетаминофена; однако он не обладает противовоспалительными свойствами.

Для облегчения сильной боли обычно требуются наркотические болеутоляющие средства. Как правило, в течение определённого отрезка времени, больных следует лечить только одним средством, причем начинать с препарата умеренной силы, такого как кодеин в дозе 30 мг каждые 4-6 часов. Однако если доза 60 мг каждые 4 часа не приносит облегчения, следует заменить его на более сильные наркотические анальгетики, такие как морфин, меперидин, назначаемые по определённой схеме.

Пациентам с болью, обусловленной заболеванием какого-то внутреннего органа, необходимо, когда это показано, назначать наркотические средства достаточно часто и в достаточно высоких дозах (а не по принципу «каждые 6 часов, если необходимо»). Следует постепенно уменьшать дозу наркотика по мере исчезновения боли, объясняя изменение дозировки.

Помощь при хронической боли Когда больные с хронической болью обращаются к новому врачу, их ожидания часто преувеличены. Они обычно утверждают, что ни один из предыдущих врачей не был достаточно компетентным и что этот приём – их последняя надежда на избавление от страдания.

Детальный анализ истории болезни часто позволяет сделать вывод, что больной плохо следовал рекомендациям, сделанным другими врачами.

- Чтобы избежать неудачи в лечении больного с хронической болью, следует привлечь к его обследованию многопрофильную группу специалистов, имеющих навыки в лечении хронического болевого синдрома. Как минимум больной должен быть обследован терапевтом, психологом, невропатологом и физиотерапевтом. Такой подход устраняет возможную конфронтацию между больным и врачом, которая может уменьшить успех лечения, а также возрастает доверие ко всей группе, увеличивая веру больного в лечение.

- В ходе такого обследования следует наметить план лечения.

Необходимо остановиться на трёх основных задачах:

1.Лечение лекарственными средствами следует упростить и свести к минимуму. У многих больных обычные болеутоляющие средства малоэффективны. Поэтому пациенты самостоятельно увеличивают дозу препаратов в надежде получить облегчение. С согласия больного необходимо уменьшить число применяемых лекарств, исключая лишние и неэффективные или назначить другой препарат. Дозы оставшихся препаратов необходимо затем постепенно уменьшить до величины, при которой достигается выраженное благоприятное воздействие с минимальными побочными эффектами.

2. Помочь больному наилучшим способом понять причину боли и факторы, которые приводят к её обострению.

3. Увеличение активности и функциональных возможностей человека. Специалисты в области реабилитационной медицины считают, что лечение боли физическими методами (массаж и т.д.) необходимо сочетать с физической тренировкой, чтобы увеличить подвижность в безболевом периоде. Необходимо составить программу по возвращению навыков ухода за собой и способности к самостоятельному существованию, если таковые игнорировались или были утрачены.

Социальные и личностные факторы мешают устранению боли; некоторые больные, поэтому не поддаются лечению в амбулаторных условиях. Госпитализация в стационар даёт благоприятную возможность для выполнения интенсивного обследования и лечения таких больных. Однако окончательный успех таких программ зависит от сохранения функционального улучшения у больных в течение длительного времени после выписки больного из лечебного учреждения. Для успешно справившихся с хронической болью пациентов, обязательным должно стать диспансерное наблюдение.

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

В настоящее время всё чаще стали применять Антиконвульсанты при лечении хронической неврогенной боли. Наиболее эффективными препаратами для лечения невралгий и, в частности, невралгии тройничного нерва являются карбамазепин (финлепсин, тегретол, зептол) и антелепсин (клоназепам). Эффективность их достигает 60-80%. Это связано с особенностями их фармакологии. Показано, что карбамазепин - вызывает усиление пресинаптической активности серотонина при неоднократном - способен ограничивать распространение высокочастотных импульсов по аксону, - тормозит проведение возбуждения в спинномозговом ядре тройничного нерва, - взаимодействует с ГАМК-рецепторами;

Антелепсин (клоназепам) – взаимодействует с ГАМК–рецепторами, – увеличивает концентрацию серотонина в мозге, что имеет отношение к активации антиноцицептивной системы и регуляции эмоциональной сферы.

Средняя лечебная доза карбамазепина (финлепсина 200мг) составляет 600-800 мг в сутки, у меньшей части больных возникает необходимость её доведения до 1200- мг. Лечебная дозировка подбирается индивидуально, начиная со 100 мг в сут., увеличивая на 100 мг каждые 2-3 дня до 600 мг/сут., а затем повышая на 200 мг в неделю.

Возможные побочные эффекты: со стороны ЦНС – сонливость, нарушения аккомодации, диплопия; со стороны печени – повышение уровня гамма-глутамилтранферазы, желтуха; со стороны крови – лейкопения, тромбоцитопения; со стороны сердечнососудистой системы – нарушение проводимости.

Антелепсин (Клоназепам 0,25 мг, 1 мг) часто наиболее эффективен в достаточно высоких дозах – до 6-8 мг/сут. (достигаются также постепенно), при которых нередко наблюдаются побочное действие в виде седации, сонливости, что, в прочем, не обязательно может стать поводом для отмены препарата.

Дифенин (фенитоин). По 117 мг. менее эффективен – он устраняет боль, примерно, у трети больных. Средняя суточная доза составляет 300-400мг/сут.

Следует постоянно контролировать развитие побочных действий на ЦНС и соматическую сферу: возбуждение, тремор, гипокальциемия, гирсутизм. Одним из способов профилактики является прерывистость приема – с уменьшением дозы или временной отменой при получении достаточного эффекта.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Исходя из сказанного выше о том, что депрессия и хронический болевой синдром имеют сходные патогенетические механизмы, антидепрессанты могут оказывать антиноцицептивный эффект по трём основным механизмам:

1) редуцируя депрессию;

2) потенцируя действие экзогенных или эндогенных аналгезирующих веществ (в основном, опиатных пептидов);

3) в силу собственных аналгезирующих свойств.

Антиноцицептивные свойства антидепрессантов были обнаружены сразу после введения их в психиатрическую практику. Выполнено много исследований подтверждающих их эффективность при хронических органических болевых синдромах, особенно резистентных к применению обычных аналгезирующих средств. Используются, преимущественно классические трициклические антидепрессанты. Как уже говорилось, при хронической боли наблюдается снижение активности МАО, поэтому применение ингибиторов МАО нежелательно. Эффективность антидепрессантов составляет 50-75%. Наилучшие результаты отмечаются при применении амитриптилина, кломипрамина (анафранил, кломинал) (из класса дибензодиазепинов) и имипрамина (мелипрамина), т.е. блокаторов реаптейка серотонина и норадреналина. Несколько меньшее действие оказывали норадренергические антидепрессанты: мапротилин (людиомил), миансерин (леривон), дезипрамин и селективные ингибиторы реаптейка серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин (золофт), пароксетин).

Обычно антидепрессанты применяются в комплексе с другой аналгезирующий терапией, и терапевтические дозы при болевых синдромах в среднем в2-3 раза меньше, чем при депрессиях. Начальная доза должна составлять 12,5-25 мг в сут (трициклических антидепрессантов), которую постепенно наращивают (по половине или одной таблетке в день) до достижения терапевтического эффекта. Для трициклических антидепрессантов и мапротилина дозы, как правило, не превышают 75-150 мг в сут, а для миансерина (миансан 30 мг) 60-90 мг в сут. Для кломипрамина дозу подбирают индивидуально с учётом принимаемого анальгетика. Доза варьирует от 10 до 150 мг, при этом дозу анальгетика можно снижать.

Селективные ингибиторы захвата серотонина применяют в стандартных дозах: для флуоксетина (прозак) 1 приём в день в дозе 20 мг, реже доза повышается до 60 мг, у пожилых пациентов 5-10 мг. Эффект обычно наступает в течение первой недели терапии, т.е. быстрее чем при депрессиях, и усиливается при продолжении лечения. Вслед за уменьшением боли на 2-3ей неделе обычно проявляется и психотропное действие антидепрессанта, в том числе исчезает тревожное ожидание боли. Меняется само восприятие боли и отношение к ней, устраняется её эмоциональная насыщенность. Боль перестает занимать все мысли больного, т.е. происходит постепенное дистанцирование личности от болевых ощущений, что позволяет активизировать её защитные механизмы и адаптационные возможности и, открывает оперативный простор для более глубокой психотерапии.

Продолжительность терапии антидепрессантами определяется индивидуально, но при хорошем эффекте и удовлетворительной переносимости она может проводиться несколько месяцев. Необходимо помнить об побочных эффектах трициклических антидепрессантов, обусловленных их холиноблокирующим действием (тахикардия, ортостатические нарушения, сонливость, сухость во рту, запор). Отмену делают постепенно. В целом, аналгезирующий эффект препарата выше, если лечение начинают раньше и оно сочетается с адекватными методами психотерапии.

Таким образом, антидепрессанты являются достаточно эффективным средством купирования хронической боли различного генеза и обладают не только собственно анальгезирующим действием, но и значительно уменьшают сопровождающую её эмоциональную реакцию, т.е. облегчают переживания боли и страдания больного.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

Транквилизаторы в лечении болевых синдромов практически не применяются. Исключение составляет альпразолам (ксанакс 0,5мг). При применении в течение трёх месяцев в дозе 1,5 мг/сут у резистентных к обычным аналгетикам пациентов он оказал положительный эффект в 84% случаев.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ.

Антиконвульсанты:

Антидепрессанты:

Транквилизаторы:

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рассматривая любые нефармакологические методы терапии болевого синдрома, которые в последние годы принято называть альтернативными, следует чётко представлять себе, что ни один из них не должен противопоставляться лекарственным методам.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Физиотерапевтические методы не обладают избирательной анальгезией, для них свойственны также противовоспалительные, антиспастические и другие эффекты воздействия.

Их обезболивающее действие связано, в частности, с активирующим влиянием на антиноцицептивные структуры ЦНС, о чём уже говорилось выше. Физиотерапевтические методы, которые обладают анальгетическим действием:

- дарсонвализация 10-15 процедур, проводят ежедневно по 6-10 мин;

- диатермия;

- воздействие постоянного магнитного поля;

- воздействие переменного магнитного поля;

- УВЧ 8-10 процедур, ежедневно по 10-15 мин;

- СВЧ 8-12 процедур ежедневно или через день по 8-10 мин;

- инфракрасное и видимое световое излучение (лазеротерапия) до ощущения лёгкого тепла, лампу устанавливают на расстоянии от30-50 см до 1 м. Продолжительность воздействия 15-30 мин. Курс 10-20 процедур ежедневно 1-3 раза в день;

ультрафиолетовое излучение;

ультразвук;

радиоактивное воздействие;

теплолечебные процедуры;

лазерорефлексотерапия – воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазером на биологически активные (акупунктурные) точки Экспозиция на точку 1-5 мин, количество точек облучения за 1 процедуру 1-5, число процедур 7-14, длительность облучения 1-25 мин.

ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ

1) как сигнал тревоги предупреждает об опасности. Острая боль говорит о повреждении тканей, необходимо найти источник боли, пройти тщательное медицинское обследование и курс лечения. Когда причина боли ясна, нет больше нужды терпеть боль, которая напоминает не выключенную вовремя сирену;

2) сообщение, что что-то ухудшается или улучшается – контроль за состоянием тела;

3) способ выражения (психологических проблем).

Психотерапевтические факторы обезболивания:

1. Умение входить в состояние расслабления, транс. Начальная цель – расслабление, затем – работа с собственно болью.

2. Мотивация к обезболиванию, наличие вторичной выгоды (б/лист, сострадание, уклонение от нежелательной ответственности, увиливание от работы): важно распознавание самим пациентом мотивов.

Вопрос: «Не слишком ли я «привязался» к своей боли?».

3. Не опасаться устранения боли (боязнь остаться без внимания к себе), психотерапия действует только на необязательную боль.

4. Осознание того, что боль под контролем. Боль не является чем-то внешним, она формируется в нашем уме, обеспечивает наше выживание и поддаётся контролю.

Длительность эффекта обезболивания зависит от мотивации. Продлению эффекта обезболивания способствуют физические упражнения, полноценное питание, общение с окружающими, разнообразная деятельность (работа, активный досуг, сексуальная жизнь).

В зависимости от причин боли эффект обезболивания может быть недолгим, но с каждым сеансом его продолжительность увеличивается (влияет «стаж» болезни и интенсивность занятий). Внутренние механизмы обезболивания: отвлечение и воображение.

В понятие «боль» входят:

1. Сенсорные ощущения – то, как мы воспринимаем боль (пронизывающая, жжение на коже, ноющая внутри и т.д.) 2. Страдание – состояние резкого дискомфорта, отчаянное желание любой ценой остановить боль.

3. Душевные муки – тоска, чувство безысходности, депрессия, утрата надежды на избавление от хронических болей.

характер страданий, оценить свои возможности, добиться перемен, преодолеть депрессию, следовательно, начать действовать.

Результат терапии, его оценка.

Оценить силу боли в баллах (например, 7 баллов по 10 бальной шкале). Первоначальная цель терапии 5-6 баллов, а 2-3 балла • хороший результат. Понижение боли на 90% - большой успех.

1. Воспользоваться моментом, когда боль утихнет (при расслаблении, физиотерапии – специальный душ, холодные или горячие аппликации).

Если не удаётся расслабление, сконцентрировать всё внимание на боли (персонификация боли):

исследовать боль, описать её, на что она похожа;

нарисовать в уме как выглядит боль; представить, как этот образ уменьшается в размере и уменьшается при этом боль (пусть немного);

дышать глубоко, представляя, как с каждым выдохом боль крошечными порциями уходит (уменьшается в размере, теряет цвет, интенсивность). Когда вдыхаете, пусть боль возвращается, представить цикл (задача научиться управлять болью).

• вспомнить, как начиналась болезнь;

• мысленно возвратиться в то время, когда боль не мучила, вспомнить приятное из прошлого опыта;

• приятные образы и ощущения (любимая одежда, путешествия, еда, поза, воспоминания о том как делал что-то, не испытывая боли, а получал удовольствие и удовлетворение);

• ситуации гордости и восторга;

• отмечать самое незначительное изменение в интенсивности боли.

если появилась боль, сконцентрировать внимание на тех частях тела, где всё в порядке (ноги, руки или даже один палец);

сравнить, противопоставить болезненным ощущениям приятные;

смешать ощущения, чтобы разбавить боль;

перенести комфорт из одной части тела на то место, где болит, а затем на всё Можно представить разные цвета, а затем смешать краски (звуки, другие ассоциации).

Вне транса боль воспринимается как существующий факт, в трансе думать только о здоровых частях тела. Представить, как во время транса вы уходите от своей боли в гости к приятному состоянию благополучного здоровья.

Удлинение периода удовлетворительного состояния – цель терапии (образ волны, осциллограф).

В момент ослабления боли вообразить, что это кадр интересного и длинного фильма, или начало интересной встречи, или занятие любимым делом. Любой образ, который поможет мысленно растянуть время (полёт на воздушном шаре, первые строки длинного письма, вкусный обед с множеством блюд, или просмотр семейного альбома), представить время в виде резиновой ленты, трубки или жвачки, которую ничего не стоит растянуть и держать в таком состоянии, или: «Я отправляюсь в длинное путешествие по многим городам. В каждом есть гостиница, где я остановлюсь отдохнуть. Я уже предчувствую, как лягу и с удовольствием расслаблюсь. Возможно, это приятное состояние продлиться до следующего города. Вот я выезжаю на шоссе, смотрю вперёд и почти вижу огни следующего города и следующего отеля. Мне кажется, что я приезжаю в этот город быстрее, чем рассчитывал (а). Я с изумлением обнаруживаю, что не устал (а), и мне по-прежнему приятно в дороге…».

Так вы можете ехать сколько угодно, заполняя расстояния между городами описанием всего увиденного по пути. Растягивая и сжимая время таким образом, вы вскоре обнаружите, что ваше сознание потеряло ориентацию во времени. Вы научились удлинять периоды облегчения и сокращать время страданий.

Метафорические образы для обезболивания хронической боли 1. В состоянии транса предпринять воображаемое путешествие внутри тела к тому месту, где расположен источник дискомфорта и посмотреть, как он выглядит (даже если есть трудности с визуализацией, после нескольких сеансов ясно представляют этот образ).

2. Попросить подумать, что могло облегчить его положение.

3. Если нет вариантов, то несколько альтернатив предлагает врач.

( …не беспокойтесь о «реальности»… совершенно не важно, как выглядит ваше расстройство в действительности… главное, это ваше впечатление об этой действительности).

ВНУШЕНИЕ КОНТРОЛЯ.

«В вашем бессознательном существуют все виды деталей и инструментов. Там есть циферблаты, выключатели, рычаги, кнопки, экраны всех видов… Если вам нужно чтонибудь увеличить, или наоборот уменьшить или выключить, всё это есть в вашем бессознательном, в вашем внутреннем воображении… вы можете только удивляться, насколько эти запасы могут оказаться полезными для вас…».

«В задней части вашего мозга находится огромная диспетчерская, наподобие той, которую вы могли видеть на атомной электростанции, к примеру, в фильме «Китайский синдром». В этой диспетчерской расположено много панелей с датчиками, выключателями, рычагами и кнопками. Пожалуйста, кивните головой, когда создадите образ диспетчерской в воображении… Хорошо… Теперь я хочу предложить вам найти конкретный датчик, выключатель или кнопку, ответственные за ваши дискомфортные ощущения (чувства). Кивните головой, когда сделаете это. (Затем дать пациенту указание применить этот образ, чтобы преобразовать чувство, о котором идет речь).

РАССКАЗЫВАНИЕ ИСТОРИЙ.

Элементы терапевтических историй:

1. Решения, стратегии или новые образцы поведения для пациентов (слова и образы пациента).

2. Обращение к внутренним ресурсам пациента для решения собственных проблем. Не передаётся конкретная стратегия изменения, но метафорически предполагается, что некоторое неустановленное решение доступно. Рассказ о ком-то старом и мудром или о как-нибудь, кто обладает авторитетом (часть пациента, которые может решить его собственные проблемы).

Приложение 1. МАСКА – РЕЛАКСАЦИЯ (упражнение для снятия тяжести в голове при утомлении, а также для профилактики и купирования астенических, сосудистых головных болей и психалгий).

2. «Я» – на вдохе, «успокаиваюсь» – на выдохе – 6 раз;

3. Фиксация на мышцах лица;

4. Формулы самовнушения:

начинают расслабляться мышцы моего лица… расслабляются надбровные дуги, расправляются морщины на лбу… расслабляются и слегка тяжелеют веки… расслабляются мышцы щёк… язык… нижняя челюсть отвисает… мышцы лица как бы растекаются, расползаются… лицо освобождается от напряжения… я начинаю расширять кровеносные сосуды головы, головного мозга… кровеносные сосуды головы, головного мозга немного расширяются… улучшилось кровоснабжение, питание клеток головного мозга… созданы условия для снятия болевых и неприятных ощущений в голове… я совершенно спокоен… кровеносные сосуды головы, головного мозга немного расширились… я чувствую приятную прохладу в области лба… приятная свежесть и ясность в голове… я совершенно спокоен… кровеносные сосуды головы, головного мозга немного расширились… улучшилось кровоснабжение, питание нервных клеток головного мозга… исчезают все болевые, все неприятные ощущения в голове… голова становится свежей, ясной, лёгкой… я совершенно спокоен… Заниматься с целью профилактики головных болей ежедневно.

Приложение 2. Упражнения на релаксацию:

1. Удобная поза, дыхание произвольное, закрыть глаза;

2. Сосредоточьтесь на мышцах живота.

Представьте, что воздух сначала заполняет брюшную полость, а потом грудную клетку и лёгкие. Сделайте полный вдох, а затем подряд несколько спокойных выдохов (не толчками!). Теперь спокойно, не напрягаясь, сделайте полный вдох.

3. Обратите внимание на то, какие части вашего тела соприкасаются со стулом (кроватью, полом, землёй). В тех частях тела, где поверхность, на которой вы сидите, поддерживает вас, постарайтесь ощутить эту поддержку немного сильнее.

4. Вообразите, что стул (пол, кровать, земля) поднимается, чтобы вас поддержать. Расслабьте мышцы (бёдер, спины, живота, ягодиц), с помощью которых вы себя поддерживаете.

«Сброса» напряжения достаточно для освобождения от астенических головных болей.

Приложение 3. Внушение анестезии Лучше положить руки так, чтобы вы могли контролировать, что в них будет происходить. Глаза закрыть, чтобы меньше было нагрузки… И пока вы будете устраиваться, я дотронусь до каждого этой острой булавкой на двух руках, чтобы вы могли сравнить ощущения. Руки хорошо чувствуют и именно поэтому, переводя внимание на руки, вы очень хорошо можете отдавать отчёт как устроены ваши руки… как они лежат, как они контактируют с тканью одежды и можно сравнить правую и левую руку, чем отличаются ощущения в руках сейчас и может быть, есть какие-то отличия правой руки от левой…Может они по-разному лежат, может одна теплее (или холоднее), может почувствовать колечко или браслет… почувствовать чем отличается рука, на которой есть колечко или браслет от той руки, где этого нет, и что-то ещё в руках, что можно почувствовать сейчас… и я хочу сейчас попросить перенести ваше внимание на ту из двух рук, которую вы хотели бы почувствовать, как говорят в детстве замороженной… и сохранять ваше внимание, какое –то время… и представить что-то похожее на то, когда рука немела, может, как в детстве, когда долго-долго играли в снежки, но в какой-то момент рука ещё хочет играть в снежки, но уже не чувствует… или держали в руке льдинки… и так бывало, когда забудешь варежку, но так хочется играть в снежки… а может это взрослое ощущение как будто опустил руку в холодную воду и чувствуешь, как там в этой холодной воде рука приобретает совсем другие свойства… и можно мысленно поболтать пальцами в этой холодной воде и почувствовать, как там… и может быть эта прохлада в руке станет сильнее от какого-то другого воспоминания... и что чувствовала ваша рука тогда… Иногда это похоже на ощущение как будто бы отсидел свою собственную руку, а иногда это другое ощущение… как это бывает в детстве, когда хочется быстрее надеть рукавичку и согреть руку или потереть другой рукой (и можно попробовать реально есть ли различия в температурах рук) и снова устроиться поудобнее… и снова вспомнить, как чувствовала себя другая рука… А можно сделать что-то интересное и разрешить своему бессознательному изменить свои ощущение настолько, насколько вы этого хотите… И в этот момент, когда эти изменения будут достигнуты, вы получите бессознательный ответ пальцами той руки… Возьмите некоторое время и ждите ответа «да»… И может это будет особое ощущение или какое-то движение пальцем руки… на уровне бессознательного ответа «да»… Бессознательное даёт возможность усилить этот контраст… и может быть это похоже на руку, которая немного заморожена… и вы достигнете ответа «да» благодаря вашему бессознательному… и может быть, когда вы получили этот ответ, это ощущение может распространиться выше вверх… или ждите, когда этот ответ придёт… и он придёт… Это будет важный сигнал о том, что цель достигнута… и ощущение может усилиться, потому что бессознательное даёт возможность почувствовать что-то там внутри ваших ощущений… и взяв это время для себя, когда бессознательное даёт такую возможность… вы можете легко вернуться обратно, сохраняя эти ощущения. (Открываем глаза).

Литература:

1. А.М.Вейн, М.Я.Авруцкий. Боль и обезболивание. М., "Медицина",1997,278 с.

2. С.Н.Мосолов. Клиническое применение современных антидепрессантов. С.Петербург,1995,565с.

3. Г.Н.Кассиль. Боль и обезболивание. М.,1958,229с.

4. А.М.Вейн, С.Н.Мосолов. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. С.-Петербург,1994,328с.

5. МКБ-10, раздел F4.

6. Т.Р.Харрисон. Внутренние болезни. Книга 1.М.,"Медицина".1993,558с.

7. Б.М. Алман, П.Т.Ламбру. Самогипноз. М., «Класс»,1995, 178 с.

8. М.Кинг, Ч.Цитренбаум. Экзистенциальная гипнотерапия. М., «Класс»,1998, 175 с.

9. Г.Карл, Дж. Бойз. Гипнотерапия. СПб., Сова, 2002, 352 с.



 


Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургский государственный университет Кафедра физвоспитания М.И. КАБЫШЕВА ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ПО ДИСЦИПЛИНЕ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВСЕХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ, ОСВОБОЖДЕННЫХ ОТ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ НА ДЛИТЕЛЬНЫЙ СРОК) МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Рекомендовано к изданию Редакционно-издательским советом государственного образовательного...»

«Министерство образования и науки Украины Севастопольский национальный технический университет ФИТНЕС-АЭРОБИКА КАК СРЕДСТВО ОЗДОРОВЛЕНИЯ СТУДЕНТОВ В ВУЗЕ Методические указания к практическим занятиям для студентов всех форм обучения по дисциплине Физическое воспитание и спорт Севастополь 2008 Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) УДК 378.12 Фитнес-аэробика как средство оздоровления студентов в вузе: Метод. указания к практическим занятиям...»

«Облысение Тонкости, хитрости и секреты Эта книга не может являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения. Автор этой книги не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный вашему здоровью самостоятельным лечением, проводимым по рекомендациям, данным в этой книге. Таким образом, Вы полностью отвечаете за любые неправильные трактования, которые могут возникнуть вследствие чтения этой книги. Вы, со своей стороны, в добровольном порядке отказываетесь от судебного...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Пермский государственный национальный исследовательский университет Федеральной бюджетное учреждение науки Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения Н.А. Лебедева-Несевря, С.С. Гордеева СОЦИОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ Допущено методическим советом Пермского государственного национального...»

«ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ СТУДЕНТОВ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ГРУППЫ Омск • 2012 Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирская государственная автомобильно-дорожная академия (СибАДИ) Кафедра физического воспитания ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ СТУДЕНТОВ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ГРУППЫ Методические рекомендации для специалистов физической...»

«Центр экологической политики и культуры Центр здоровья среды Экологическая политика и гражданское общество (региональный опыт) Ответственный редактор В.М. Захаров Москва 2008 УДК 504; 574 ББК 20.1 Э 40 При реализации проекта используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 30 июня 2007 года №367-рп Ответственный редактор В.М. Захаров Составители С.Г. Дмитриев И.Е. Трофимов Т.Б. Шифрина Э 40...»

«УДК 378.015.3:001.895(082) ББК 74.58я43 И66 Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я: В. А. Коледа (отв. ред.), Э. И. Савко, А. Д. Скрипко, И. Н. Юрченя, В. И. Ярмолинский Инновационные процессы в физическом воспитании студен­ И66 тов : сб. науч. ст. : к 60­летию кафедры физ. воспитания и спорта БГУ / редкол. : В. А. Коледа (отв. ред.) [и др.]. – Минск : БГУ, 2009. – 279 c. : ил. ISBN 978­985­518­243­7. В сборник включены статьи ведущих специалистов, работающих на кафе­ драх физического...»

«Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО Уральский государственный технический университет – УПИ ЭЛЕМЕНТЫ СИНХРОННОГО ПЛАВАНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Методические указания для студентов специальности 032102 – Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья, преподавателей по физической культуре, инструкторов по плаванию, воспитателей ДОУ Екатеринбург 2006 УДК 371.72:797.2 – 0.53.4 Автор Е.Ф. Жданкина Научный редактор доцент, канд. биол....»

«Федеральное агенство по образованию Российской Федерации Псковский государственный педагогический университет им. С.М.Кирова И.Н. Самаль Анатомия, физиология и патология органа зрения Учебное пособие Псков 2004 1 ББК 28.707.3 + 28.706 + 74.33 С 17 Печатается по решению кафедры психологии развития и коррекционной педагогики и редакционно-издательского совета ПГПУ имени С.М. Кирова Рецензенты: кандидат медицинских наук, доцент кафедры охраны здоровья детей ПГПУ им. С.М. Кирова А.Г.Филиппова;...»

«УКРЕПЛЯЯ ЗДОРОВЬЕ РОССИЯН Под редакцией профессора И. А. Норкина Саратов 2010 УДК 616 - 001(470.44-25) (09) +929 ББК 54.58 (235.54) У 46 Укрепляя здоровье россиян (история СарНИИТО через призму 65-летия). Под редакцией профессора И. А. Норкина.– Саратов, ???. – 2010. – 220 с.: илл. У 46 В книге представлено развитие Саратовского НИИ травматологии и ортопедии за 65 лет с момента основания института в 1945 году. Освещены научные проблемы, которыми занимался институт, рассказано о сотрудниках...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ КАФЕДРА БЕЗОПАСНОСТИ И ЗАЩИТЫ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ ЗДОРОВЬЕ И ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ Учебное пособие Под редакцией д-ра экон. наук, проф. С.Г. Плещица ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ ББК 51.204. З Здоровье и...»

«здоровье и красота Е. А. Романова ЛЕЧЕНИЕ заболеваний желудка и кишечника РИПОЛ КЛАССИК Москва, 2010 УДК 615.89 ББК 53.59 Р69 Романова, Е. А. Р69 Лечение заболеваний желудка и кишечника / Е. А. Романова. — М. : РИПОЛ классик, 2010. — 64 с. — (Здоровье и красота). ISBN 978-5-7905-5034-8 Желудок и кишечник играют очень важную роль в нашем организме, и когда эти органы оказываются пораженными какой-либо болезнью, это отражается на состоянии других органов и систем. Поэтому при обнаружении болезни...»

«Министерство образования и науки Украины Севастопольский национальный технический университет МЕТОДИКА ОСВОЕНИЯ ТЕХНИКИ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ЛЕГКОЙ АТЛЕТИКИ Методические указания по дисциплине Физическое воспитание и спорт для подготовки студентов всех специальностей дневной формы обучения к сдаче теоретического и практического раздела зачета Севастополь 2005 Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) УДК 37.037. Методика освоения техники основных...»

«Министерство образования и науки Украины Севастопольский национальный технический университет ТЕМЫ РЕФЕРАТНЫХ РАБОТ ДЛЯ СТУДЕНТОВ, ВРЕМЕННО ОСВОБОЖДЕННЫХ ОТ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ Методические указания к теоретическим занятиям для студентов всех форм обучения и преподавателей физического воспитания по дисциплине Физическая культура и спорт в специальном медицинском отделении Севастополь Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Амурский государственный университет Л.З. Гостева СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКА СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ РАБОТЫ Учебное пособие Благовещенск Издательство АмГУ 2011 ББК 65.272 я 73 Г 72 Рекомендовано учебно-методическим советом университета Рецензенты: Г.В. Никитин, профессор каф. философии, политологии и культурологи БГПУ, канд. филол. наук; А.В. Дюмин, доцент кафедры социологии АмГУ, канд. социол. наук Г 72 Гостева Л.З. Содержание и методика...»

«1 ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА СТУДЕНТА под редакцией профессора, доктора педагогических наук В.И.Ильинича Рекомендовано Министерством общего и профессионального Образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов высших учебных заведений МОСКВА 2000 2 УД К 378.172(075.8) ББК75 Ф50 Коллектив авторов: Доктор педагогических наук профессор МЛ. Виленский (гл. 3,4); кандидат педагогических наук доцент А.И. Зайцев (гл. 9); доктор педагогических наук профессор В.И. Ильинич (гл. 5,7,.8,10,11);...»

«Министерство образования и науки Украины Севастопольский национальный технический университет ЗАКАЛИВАНИЕ КАК СРЕДСТВО УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ Методические указания к учебным занятиям для студентов всех специальностей дневной формы обучения по дисциплине Физическое воспитание и спорт Севастополь 2008 Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) УДК 37.037.1 Закаливание как средство укрепления здоровья: методические указания к учебным занятиям для...»

«Рекомендовано научно-методическим советом РМАТ в качестве учебника по специальности Менеджмент организации УДК 338.48(075.8) ББК 65.433я73 З46 РЕЦЕНЗЕНТЫ: Ю. П. Анискин, доктор экономических наук, профессор, заведующий кафедрой экономики и менеджмента МГИЭТ; кафедра экономики и финансов РМАТ Здоров А. Б. З-46 Экономика туризма: Учебник. М.: Финансы и статистика, 2004. 272 с.: ил. ISBN 5-279-02729-4 Изложены теоретические основы и прикладные аспекты экономики туризма как одной из составных...»

«ЗАВЬЯЛОВА Анжелика Витальевна МИКРОБИОЦЕНОЗ ЖЕЛУДКА И КОРРЕКЦИЯ ЕГО ОТКЛОНЕНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 14.00.09 — педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская...»

«ББК 94.3; я 43 14-й Международный научно-промышленный форум Великие реки’2012. [Текст]: [труды конгресса]. В 2 т. Т. 1 / Нижегород. гос. архит.-строит. ун-т; отв. ред. Е. В. Копосов – Н. Новгород: ННГАСУ, 2013. – 478 с. ISBN 978-5-87941-874-3 Редакционная коллегия: Копосов Е. В. (отв. редактор); Бобылев В. Н. (зам. отв. редактора), Соболь С. В. (зам. отв. редактора), Втюрина В. В., Коссэ М. А., Гельфонд А. Л., Виноградова Т. П., Баринов А. Н., Еруков С. В., Коломиец А. М., Петров Е. Ю.,...»






 
© 2013 www.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.