WWW.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

«ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГОРЬКОГО ВОПРОСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОНБАССА Сборник научно-педагогических статей Выпуск 27 Донецк-2013 Вопросы ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УКРАИНЫ

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. М. ГОРЬКОГО

ВОПРОСЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДОНБАССА

Сборник научно-педагогических статей

Выпуск 27

Донецк-2013

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год

УДК 614.2

Вопросы здравоохранения Донбасса. Сборник научно-педагогических статей. Выпуск 27.- Донецк.с.

Главный редактор:

д.мед.н., профессор Г.А. Слабкий

Редакционная коллегия:

профессор В.И. Агарков, профессор С.В. Грищенко, профессор Е.Т. Дорохова, профессор А.Б. Ермаченко, профессор, В.М. Лобас, к.мед.н. Л.А.

Мальцева, доцент Т.М. Мельник, Д.Б. Резников, профессор Серняк Ю.П.,

профессор Е.А. Статинова, профессор С.К. Суржанский, профессор С.В.

Титиевский,професор И.В. Чижевський, профессор А.В. Чурилов, профессор М.М. Шутов Ответственный секретарь:

к.мед.н., доцент Г.К. Северин В сборнике помещены статьи сотрудников Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, других вузов Украины, работников системы здравоохранения Донбасса, отражающие актуальные проблемы здравоохранения на современном этапе и рассматривающие вопросы реформирования системы медицинского образования в условиях перестройки высшей школы на пути к евроинтеграции.

© Коллектив авторов, © ДонНМУ им. М. Горького, Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 502.1:614.21] – 053. М.П. Гребняк, В.І. Агарков, І.В. Коктишев, В.В. Ніколаєнко, В.О. Сімакопуло

ЕКОЛОГО-ДИДАКТИЧНІ ДЕТЕРМІНАНТИ

УПРАВЛІННЯ ФОРМУВАННЯМ ЗДОРОВ’Я

ДИТЯЧОГО НАСЕЛЕННЯ

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Міськрайонне управління ГУ Держсанепідслужби, м. Донецьк Резюме: обґрунтована необхідність активізації освітнього процесу в медичному вузі, орієнтованої на зменшення несприятливого впливу зовнішньосередовищних факторів. Рішення таких завдань потребує гігієнічної компетенції від лікарів клінічного профілю.

Ключові слова: навчальний процес, управління здоров’ям, екологія Актуальність. Довкілля є головним фактором, який формує здоров’я населення і впливає на розвиток нозологічної патології. На сьогодні склалася критична ситуації у сфері охорони здоров’я. Аналіз реалій сьогодення свідчить, що причиною кризових явищ, безумовно, є незадовільна екологічна ситуація. Так, у п’яти адміністративнотериторіальних одиницях держави більше 70 % населення мешкає у несприятливих екологічних умовах. Середньорічні рівні забруднення усіх компонентів довкілля (атмосферне повітря, питна вода, грунт, продовольча сировина) перевищують регламентовані гігієнічні нормативи.

Лише у п’яти регіонах відхилення екологічних чинників від регламентованих величин складає 4,2-6,3 %.

Мета роботи. Обґрунтування еколого-дидактичних детермінант управління формуванням здоров’я дитячого населення.

Матеріал і методи. Вивчені нормативно-дидактичні матеріали:

«Освітньо-кваліфікаційні характеристики» (7.11.0104 «Педіатрія», 7.110105 «Медико-профілактична справа»), «Освітньо-професійні програми підготовки» і навчальні плани. В роботі використані наступні методи: системного підходу, аналітичний і концептуального моделювання.

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год Результати та їхнє обговорення. Виходячи з прийнятої в державі дефініції охорони здоров'я, мета діяльності педіатрів та лікарів загальної практики полягає у формуванні здоров'я, а для дітей і молоді також в забезпеченні нормального зростання і розвитку. Тому базовий навчальний план повинен бути орієнтований на вертикальну і горизонтальну інтеграцію медико-біологічних, педіатричних, гігієнічних і внутрішньомедичних дисциплін Формування професійної компетентності з «Екопедіатрії» має на увазі диференційоване оволодіння студентами способів досягнення мети. Основними превентивними видами практичної діяльності лікаря первинної ланки медичної допомоги (дільничний педіатр, лікар ДНЗ і школи, сімейний лікар, підлітковий лікар, дільничний терапевт) є: оцінка стану здоров'я дітей, підлітків; аналіз залежності здоров'я населення від дії чинників навколишнього середовища; організація і проведення медичних оглядів; здійснення лікарсько-професійної консультації підлітків; видача обґрунтованих рекомендацій з первинної профілактики неінфекційних захворювань з урахуванням чинників зовнішнього середовища, характеру і умов діяльності; диспансеризація осіб, на яких діють несприятливі чинники навколишнього і навчально-виробничого середовища; проведення заходів щодо попередження харчових отруєнь, гострих кишкових інфекцій і хвороб аліментарного характеру; медичний контроль за дотриманням санітарно-гігієнічних вимог у навчальновиховних установах; обґрунтування рекомендацій з режиму дня і характеру діяльності в різних типах установ для дітей, підлітків і молоді;

організація лікувально-оздоровчої і протиепідемічної роботи в різних типах оздоровчих установ; пропаганда здорового способу життя і організація заходів щодо боротьби з шкідливими звичками.

Всі профілактичні види діяльності з «Екопедіатрії» диференціюються на 4 групи, що мають схожий характер превентивної спрямованості. Основна задача лікарських оглядів полягає у виявленні наявності в організмі патологічного процесу внаслідок впливу екологічних і природно-кліматичних факторів. Передумовою підвищення ефективності медоглядів є оволодіння студентами скринінг-програмою оглядів, що дозволяє виявити групу осіб, потребуючих першочергового обстеження. Особливе значення має проспективний скринінг, тобто виявлення серед населення стертих або недіагностованих форм патологічних станів, а також встановлення екологічних чинників ризику, які сприяють виникненню хронічних захворювань. Задача оцінки здоВопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год ров'я полягає в кваліметрії всіх його станів від норми до інвалідності.

З позицій профілактичної медицини особливо актуальною є донозологічна діагностика, оскільки вона більш ефективна з погляду відновлення порушеного здоров'я.

Фактори ризику довкілля в залежності від їх походження диференціюються на хімічні, фізичні, біологічні та архітектурно-планувальні.

Багатокомпонентність, багатофакторність та різноспрямованість вказаних чинників здійснює на організм дитини комплексну, комбіновану та сполучену дію. Комплексна дія характеризується надходженням одного ксенобіотика із різних середовищ (повітря, питна вода, грунт). При комбінованій дії хімічні речовини надходять в організм одним шляхом.

Для сполученої дії специфічний однозначний вплив декількох несприятливих чинників різної природи.

Виявлення чинників ризику базується на двох підходах: порівняльній оцінці середовищних чинників з регламентованими гігієнічними вимогами (ГДК, ГДР, ОБРВ, СанПіН) і аналізу захворюваності. Оцінка ризику припускає визначення впливу чинників навколишнього середовища на формування здоров'я, аналіз і кількісну характеристику ушкоджувальної дії. Алгоритм виявлення чинників ризику полягає в якісній і кількісній характеристиці умов на об'єктах і (або) шкідливих речовин, що забруднюють повітря, ґрунт, воду, рослини, а також вивченні показників здоров'я населення, особливо найчутливіших груп (дітей або осіб з хронічними захворюваннями), у взаємозв'язку з середовищними навантаженнями на організм. При виявленні екологічно обумовлених захворювань слід мати на увазі обидва шляхи несприятливої дії на дітей – пряме і опосередковане через організм матері в гестаційний період. При цьому слід зазначити особливо несприятливу дію радіоактивного забруднення. Так, поширеність окремих нозологічних форм захворювань у дітей ліквідаторів Чорнобильської аварії в 1995-1996 рр. зросла в 3,6-9,7 раз.

У екологічно зміненому середовищі можуть виникати наступні стани: хронічні хвороби, наслідки і патологічні стани, хронічні ксеногенні інтоксикації, синдроми екологічної дезадаптації, синдроми екзогенної сенсибілізації, синдроми низькодозової хімічної або радіаційної гіперчутливості.

Розробка профілактичних заходів базується на обов'язковому врахуванні віку, статі і інших індивідуальних чинників ризику. Ступінь активності, спектр і спрямованість цих заходів витікає з рівня здоров'я. Зокрема, за відсутності патологічного процесу здійснюється первинна Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год профілактика, при донозологічних станах або хворобі у стадії компенсації – вторинна профілактика, при хронічних захворюваннях у стадії субкомпенсації – третинна профілактика. Особливістю проведення профілактичної роботи клініцистів є зміна у хворого звичного відношення до свого здоров'я, а також орієнтація їх на усунення з модусу життя несприятливих чинників і шкідливих звичок.

Обов'язковим елементом діяльності лікувально-профілактичних установ є медичний контроль, тобто систематичне спостереження і перевірка виконання вимог з охорони здоров'я, а також проведення заходів з профілактики захворювань. Все різноманіття питань, пов'язаних з практичною діяльністю клініциста в рамках превентивної медицини можна звести до здійснення медичного контролю за процесами зростання і розвитку, за установами та групами підвищеного ризику. Пріоритетність медичного контролю за дитячим і підлітковим населенням пов'язана з тим, що їх організм, у зв'язку з процесами зростання і розвитку, найбільш чутливий до дії різних чинників. Важливість здійснення систематичного медичного контролю за дитячими і підлітковими установами пов'язана як з віковими закономірностями зростання і розвитку, так і із специфікою діяльності цих закладів, що зрештою визначають негативні тенденції в стані здоров'я. Необхідність постійного контролю за станом декретованих контингентів і дотриманням гігієнічних вимог обумовлена їх високою санітарноепідемічною значущістю. Групи підвищеного ризику складають дві категорії осіб: з відхиленнями в стані здоров'я і з несприятливим навколишнім середовищем. Тому оцінка клініцистом цих чинників і подальші профілактичні заходи є основними шляхами, сприяючими зміні протікання захворювання в кращу сторону.

Екологічні умови справляють істотний вплив на формування здоров'я. Несприятливий вплив різних техногенних забруднень зумовлює збільшення смертності, захворюваності, різноманітних донозологічних станів, погіршення фізичного розвитку. У Міжнародний регістр внесено близько 1000 високотоксичних речовин і більше 70000 потенційно токсичних. Тому на перше місце висувається проблема профілактики екзогенних порушень здоров'я. Особливу значущість вона набуває для дитячого населення, внаслідок особливої чутливості їх організму до екотоксикантів. У зв'язку з цим розвивається нова медична наука – екологічна педіатрія. Період раннього онтогенезу є особливо чутливим до дії хімічних речовин.

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год Загальна захворюваність у всіх вікових групах в мегаполісах останніми роками підвищувалася: з 5346,3 – 8623,5 вип./10000 у 1994 р. до 9818,5 – 12264,5 вип./10000 у 2008 р. Зростання захворюваності в динаміці спостережень вказує на зростаючу інтенсивність патогенетичних механізмів в погіршенні здоров'я популяції, внаслідок екологічного неблагополуччя. Несприятлива дія атмосферних забруднень більшою мірою позначається на дітях першого року життя. Свідоцтвом чого є вищі рівні загальної захворюваності – 12549,7–17951,4 вип./10000 (р0,05).

Атрибутивний ризик (максимально можливе збільшення показника захворюваності в популяції при техногенному забрудненні) найвищим був у дітей першого року життя (3600,4 вип./10000).

Отже, техногенне забруднення навколишнього середовища в першу чергу зумовлює рівень вказаних захворювань, тобто вони відносяться до екозалежних патологічних станів. За численними даними високі рівні атмосферних забруднень призводять до зниження неспецифічної опірності організму дітей, збільшення (у 2-2,5 рази і вище) тривалості респіраторних захворювань, підвищенню уразливості і до розвитку інфекційних і інших захворювань. Із збільшенням сумарної забрудненості атмосферного повітря підвищується загальна захворюваність дітей, захворюваність органів дихання, нервової системи, шкіри і підшкірної клітковини. Високі концентрації хлорованих і ароматичних вуглеводнів сприяють розвитку хвороб печінки і жовчних шляхів. Найбільш ранньою ознакою проявів токсичної дії є ферментна дезорієнтація і зміна проникності мембран внутрішньоклітинних органів (печінки, нирок, альвеолярних макрофагів легенів, гонад).

Першою мішенню при атмосферних забрудненнях є слизові верхніх дихальних шляхів. Забруднення атмосферного повітря з'єднаннями подразнюючої дії зумовлює поширеність хвороб органів дихання і поєднаної патології. У дітей дошкільного віку, що більш 2-х разів хворіють протягом року, значно більші коефіцієнт диференціації епітеліальних кліток слизових рота і носа, кількість видів мікрофлори та лейкоцитів із слизистої щоки. При забрудненні навколишнього середовища встановлене зниження очищаючої здатності епітелію верхніх дихальних шляхів, цитоморфологічні зміни епітелію лейкоцитів, макрофагів, індексу альтерації і функціональна недостатність мукоциліарного кліренсу. В регіонах з високим сумарним забрудненням повітряного середовища встановлено достовірне підвищення кількості дітей, які часто хворіють.

Частота ГРВІ має сильний прямий зв'язок з вмістом в ґрунті Рв, Cd, Zn.

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год При одночасній дії важких металів і техногенних радіонуклідів індекси відносного і абсолютного ризику хронічного тонзиліту, карієсу зубів, анемій і еутиреоїдного зобу щитовидної залози відповідно вище в 4- разів і на 16-32 %. При цьому частота ГРВІ зростає за наявності хронічних осередків інфекції і клінічних симптомів алергії. До екологічно обумовлених також відносять бронхіальну астму і рецидивуючий бронхіт. Зокрема, частота обструктивного бронхіту зумовлена зниженням активності чинників місцевого захисту.

Хвороби органів дихання детерміновані атмосферним пилом, діоксидами сірки і азоту, сірководнем і формальдегідом. Різні типи реагування на екологічно неблагополучні умови пов'язані з системою імунного захисту – фенотипічні характеристики. В 33,3 % випадків провідна роль належить екзогенним чинникам, в 23,8 % – ендогенним, в 42,9 % – їх вплив виражений у однаковій мірі. Навіть епізодичне перевищення ГДК в атмосферному повітрі пилу і оксиду вуглецю сприяє алергізації, виникненню обструктивних бронхітів і ларингіту.

З'єднання сірки, що поступають в навколишнє середовище від автотранспорту, джерел опалювання і специфічного виробництва, істотним чином позначаються на захворюваності населення. При її дії пригнічуться імунобіологічна резистентність організму. При цьому первинною мішенню для неї є біоплівка верхніх дихальних шляхів, що формуться, в основному, за рахунок нормальної мікрофлори. В результаті їх дії знижується стійкість колонізації нормальної мікрофлори верхніх дихальних шляхів, а також підвищується обсіменіння умовнопатогенною мікрофлорою. Напруження системи місцевого антимікробного захисту у 31 % дошкільників вказує на зниження рівня активності лізоциму, пероксидази, кислої РНК-ази і SigA. При дії сірководню реструються наступні хвороби: хронічний отит, фарингіт, назофарингіт, бронхіт, пневмонія, синусит, хвороби мигдалин і аденоїд.

У екологічно несприятливих регіонах латентні форми дефіциту заліза у дітей дошкільного віку зустрічаються частіше в 5-6 разів, гіпохромія – в 2-2,5 рази. При цьому вірогідність розвитку дефіциту заліза особливо зростає в періоди інтенсивного зростання і розвитку. Численні дослідження свідчать про підвищення частоти гострих респіраторних інфекцій: у 2,5 рази у дітей з сидеропенією і в 4-5 разів – з латентними формами дефіциту заліза; які, у свою чергу, також залежать від рівня екологічного напруження.

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год Підвищення рівня патології крові при дії антропогенних чинників зумовлено подоланням екотоксикантами природних захисних бар'єрів в місцях їх надходження і безпосереднім контактом з елементами і молекулярним субстратом плазми крові, модифікацією структурованих і вільних біомолекул (за рахунок неферментативної дії, що змінює властивості, функції і період напівжиття). Тропний ефект детермінований пригніченням або інверсією процесу утворення елементів внаслідок транспорту ними і білками крові ксенобіотиків до органів кровотворення. Параметаболічна неферментативна дія екотоксикантів зумовлює цитотоксичний і мутагенний ефекти, структурні посттрансляційні порушення гемостазу.

У промислово забруднених зонах у дітей найчастіше зустрічаються функціональні кардіопатії (43,4–181 ‰), вегетососудинні дистонії. У основі функціональних кардіопатій лежать наявність фальшкорд, ураження хордальних ниток або папілярних м'язів. Пошкоджуюча дія ксенобіотиків на серцево-судинну систему пов'язана з десинхронізацією анаеробних процесів аеробів, гіпергліцерофосфатемією, гіпероксалоацетатемією, зміною активності гліцеральдегідфосфатдегідрогенази. Разом з цим екотоксиканти з кров'ю можуть безпосередньо завдавати ушкоджень порожнинам серця і коронарним судинам.

У екологічно неблагополучному районі поширеність хвороб сечостатевої системи у дітей в 2,5 рази вища в порівнянні із сприятливими. Найчастіше зустрічаються пієлонефрит, дизметаболічні нефропатії, гломерулонефрит, неінфіковані уроджені аномалії органів сечової системи. Ушкоджувальна дія ксенобіотиків на сечостатеву систему обумовлена тим, що вони й їхні метаболіти виводяться через нирки. Безпосередня ушкоджувальна дія екотоксикантів на нирки також пов'язана з їх гомеостатичною функцією в організмі – селекція з крові ксенобіотиків і секреція в проксимальному відділі канальців. При високій сумарній забрудненості довкілля встановлені порушення проникності гломерулярного фільтру Про що свідчить підвищення активності холінестерази, лактатдегідрогенази і лужної фосфатази, детерміноване руйнуванням кліток ниркової тканини і порушенням реабсорбціоної здатності ниркового епітелію. При цьому між пошкодженням кліток і активністю ферментів є тісна залежність. При вираженому пошкодженні підвищується активність лактатдегідрогенази, при підвищеній гломерулярній фільтрації – активність високо- і низькомолекулярних ферментів. Основними механізВопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год мами пошкодження сечової системи у дітей є мембранотропний ефект і пошкодження судинної стінки, що призводять до склерозу і інтерстиціального фіброзу ниркової тканини.

У зв'язку з вищевказаним об’єктом екологічної педіатрії є система взаємовідносин між антропогенними чинниками і функціонуванням організму, що спрямована на оптимізацію росту і розвитку дитячого організму за допомогою профілактичних і лікувально-оздоровчих заходів. Ґрунтуючись на матеріалах раніш проведених нами досліджень і на результатах інших авторів основні положеннями екопедіатрії можна сформулювати таким чином:

- екопатогенетична детермінованість донозологічних станів і захворюваності;

- причинно-наслідковий взаємозв'язок сумарних техногенних забруднень або перевищення ГДК окремими екотоксикантами з поширеністю функціональної і клінічної патології;

- зв'язок структури захворюваності з екологічними особливостями регіону;

- специфічність екопатології – атипічність перебігу захворювань, поява незвичайних захворювань, "омолоджування" захворювань (виразкова хвороба, гіпертонічна хвороба, ІХС, цукровий діабет, інфаркт міокарду, поліорганний характер проявів, наявність зчеплених або асоційованих маркерів спадкової схильності у матерів і дітей, резистентність до традиційного лікування);

- специфічність нозологічних форм зумовлена властивостями токсикологічної речовини, а також шляхами надходження, депонування, метаболізму і їх елімінації;

- сполученість підвищення концентрації ксенобіотиків в зовнішньому середовищі і біологічних рідинах і субстратах (кров, сеча, волосся, видалені мигдалини, поліпи і зуби);

- екологічний, епідеміологічний і біологічний моніторинг здоров'я дітей;

- масові обстеження дитячого населення в регіонах екологічного неблагополуччя з метою діагностики екологічно детермінованої патології;

- широке використання сучасних методів дослідження як індикаторів екопатогенної дії на організм;

- реабілітація екологічно детермінованих хвороб, станів і порушених функцій;

- індивідуальна, групова, когортна і популяційна профілактика неінфекційних захворювань дітей при екологічному неблагополуччі.

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год Механізм дії ксенобіотиків на організм в цілому пов'язаний з наступними ефектами: метаболічні порушення (окислювальновідновних процесів, синтезу білків, порфіринів і гема, метаболізму амінокислот і жирних кислот, біоенергетики), ферментопатична дія (інактивація або активація ферментів детоксикації, тканинного дихання, антиоксидантного захисту); генотоксична дія (мутація генів соматичних кліток, нестабільність хромосом, порушення структури і репарації ДНК, хромосомна аберація); мембранопатологічна дія (порушення або деструкція структури мембран, пошкодження мембранних рецепторів); канцерогенна дія (зростання мутацій).

Висновки.

1. На підставі аналізу сучасного стану здоров’я в умовах екологічної кризи представлено новий підхід до його управління – екопедіатрія. Сформульовано основні положення екологічної педіатрії.

2. Ксенобіотики здійснюють несприятливий вплив на зростаючий організм. Розвиток клінічних форм екологічної патології у дітей протікає у вигляді синдромів екологічної дезадаптації, загальної екзогенної сенсибілізації та специфічної низькодозової чутливості, хронічних ксенобіотичних інтоксикацій і хвороб.

3. Поширеність і тяжкість захворювань, обумовлених екологічним неблагополуччям, детермінує розвиток екопедіатрії. Інтегральною характеристикою неблагополуччя навколишнього середовища є екологічний діагноз, що є висновком про стан здоров'я дитини з вказівкою доказів ролі техногенного чинника у формуванні у нього хвороби або донозологічного стану.

Н.П. Гребняк, В.И. Агарков, И.В. Коктышев, В.В. Николаенко, В.О. Симакопуло

ЭКОЛОГО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ УПРАВЛЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

Резюме: Обоснована необходимость активизации образовательного процесса в медицинском вузе, ориентированной на уменьшение неблагоприятного влияния внешнесредовых факторов. Решение таких задач требует гигиенической компетенции врачей клинического профиля.

Ключевые слова: учебный процесс, управление здоровьем, экология N.P. Grebnyak, V.I. Agarkov, I.V. Koktyshev, V.V. Nikolaenko, V.O. Symakopulo

ECOLOGICAL AND DIDACTIC DETERMINANTS OF MANAGEMENT BY

FORMATION OF HEALTH OF THE CHILDREN'S POPULATION

Summary: Need of activization of educational process for medical school which should be focused on reduction of adverse influence of factors of environment is proved. The solution of such tasks demands hygienic competence of doctors of a clinical profile.

Keywords: educational process, management of health, ecology Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год УДК: 616.12-005.4+616.127-005.8-06]:616.132.2- В.К. Гринь, Т.В. Анікєєва, А.С. Воробйов,

СУЧАСНІ ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МОЖЛИВОСТІ

ОЦІНКИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ

МІОКАРДУ ТА КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ У ПАЦІЄНТІВ

З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

ТА ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України, Резюме. У повідомленні розглядаються можливості застосування сучасних інструментальних систем з метою оцінки стану структури та функції міокарду і коронарних артерій у пацієнтів із ішемічною хворобою серця та постінфарктним кардіосклерозом.

Ключові слова: інструментальна діагностика, ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз.

Однією з найбільш тяжких серед осіб високого та дуже високого кардіоваскулярного ризику залишається категорія хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), які перенесли інфаркт міокарда (ІМ), що є пусковим фактором ремоделювання серця, коронарних судин й екстракардіальної судинної системи у цілому [1, 2].

В оцінці стану структури і функції міокарду та коронарних судин серця, а також прогнозуванні перебігу й наслідків ІМ у цієї категорії осіб активно застосовуються сучасні інтервенційні та неінвазивні технічні засоби [2, 7].

Ехокардіографія – неінвазивний метод дослідження структури і функції серця, заснований на реєстрації відбитих імпульсних сигналів ультразвуку, що генеруються ультразвуковим датчиком з частотою близько 2,5-4,5 Мгц. Ця процедура представляється інформативною у пацієнтів на постінфарктному етапі при динамічному дослідженні анатомічних змін і функціональних властивостей міокарду і камер серця: у оцінці регіональної скоротності міокарду; у Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год вимірі його маси; у виявленні наявності і характеру і ступеню гіпертрофії міокарду і дилатації камер серця та ін. [3].

Тканинна допплерографія в даний час займає особливе місце в діагностиці постінфарктного ремоделювання міокарду, дозволяючи детально виявляти навіть мінімальні порушення регіонарної міокардіальної функції. Однією з найбільш перспективних можливостей цього методу є оцінка швидкості деформації систоли міокарду в режимі графічного зображення руху і зсуву різних сегментів лівого шлуночку – strain-rate [4].

Мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) серця – неінвазивний радіологічний метод візуалізації серця, що динамічно розвивається й високоефективний. Під час проведення цього дослідження виробляється тривимірна реконструкція зображень структури і функції різних відділів серця, вінцевих артерій і крупних судин. Метод представляє особливий інтерес в діагностиці (а також динамічному спостереженні) у постінфарктних осіб таких станів як фіброз і запалення міокарду, стоншування стінки і аневризми лівого шлуночку, внутрішньосерцевий тромбоз. МСКТ коронарних артерій дозволяє досліджувати стенозування коронарних артерій, ступінь їх кальцифікації; оцінювати характер і особливості атеросклеротичних уражень судинної стінки; визначати стан і прохідність коронарних стентів і шунтів після оперативних втручань [5].

Інформативність магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця виразно зарекомендувала себе при оцінці анатомії серця, судин і їх просторових взаємин; вивченні структурних і функціональних особливостей камер і клапанів серця в різні фази роботи (систолу і діастолу). Особливістю МРТ серця є здобуття кінозображень, що значно розширює діагностичні можливості, дозволяючи оцінити функціональну складову: серцеві скорочення, скоротливу здатність міокарду, особливості роботи клапанів серця. У хворих ІХС (включно хворі після перенесеного ЇМ) метод дає можливість виявити «свіжі» ішемічні зміни і ділянки постінфарктного кардіосклерозу;

оцінити життєздатність міокарду з використанням раннього та відстроченого контрастування. Метою контрастного посилення є оцінка перфузії міокарду в ранню фазу контрастування при гострих процесах (інфаркті, міокардиті), а також оцінка відстрочених постконтрастних зображень на наявність фіброзних, постзапальних і постішемічних змін міокарду [6].

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год Радіонуклідне сканування міокарда – сцинтіграфія міокарда (СГМ) – високоінформативний метод дослідження, що дозволяє виявити порушення перфузії міокарда на ранній стадії захворювання, оцінити тяжкість патологічного процесу у хворих, які перенесли ІМ, та визначити тактику їх ведення. Принцип СГМ полягає у тому, що радіофармпрепарат, що тропний до життєздатного з наявністю перфузії міокарду, накопичується в ньому пропорційно об‘єму коронарного кровопостачання. Чутливість й специфічність СГМ в оцінці наявності дільниць ішемії міокарда складають 80– %, а постінфарктних рубцевих змін – 100 %. На відміну від коронарографії, що демонструє ступінь розповсюдженості й коронарного стенозу, СГМ відображає функціональний стан перфузії міокарду у відповідній зоні коронарного ураження. Отже СГМ доцільно застосувати на ранніх етапах визначення стану перфузії міокарда поряд із традиційними методами функціональної діагностики й доплер-ехокардіографією [7].

Коронарна ангіографія – інвазивна катетерна з використанням контрастування процедура - є «золотим стандартом» в діагностиці і оцінці ступені важкості поразки коронарних артерій серця; дозволяє вирішити питання про вибір і об'єм проведення лікувальних підходів: медикаментозної програми та балонної ангіопластики із стентуванням і аорто-коронарного шунтування. Проведення цієї процедури в динаміці дозволить виразно досліджувати стан артеріальної системи серця у процесі його постінфарктного ремоделювання (особливо, з використанням шкали SYNTAX), а також об'єктивно оцінити ефективність лікувальних підходів, що проводяться, у хворих на інфарктному для поста етапі [8].

Контрастна вентрикулографія серця - рентгенологічний метод дослідження камер серця. Після введення рентгенконтрастних речовин здійснюється серія знімків, що дозволяють оцінити скорочувальну функцію міокарда шлуночків серця; дослідити стан клапанного апарата; виявити аневризму у порожнині лівого шлуночка; дільниці патологічної гіпертрофії або порушення кровопостачання міокарда; уточнити локалізацію зон із порушенням скоротності міокарда лівого або правого шлуночків унаслідок інфаркту або фіброзу [7].

Таким чином, широкий спектр сучасних інструментальних методів здатний суттєво розширити практичні та дослідницькі можВопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год ливості фахівців кардіоваскулярних напрямків та представляє перспективу оптимізації заходів щодо діагностики, моніторингу терапії та прогнозування у пацієнтів перебігу ішемічної хвороби серця та постінфарктних наслідків.

1. Коваленко В. М. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування / В. М. Коваленко, М. І. Лутай, Ю. М.

Сіренко; ДУ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска НАМН Украни». – К., 2010. – 96 с.

2. Koitabashi N. Reverse remodeling in heart failure - mechanisms and therapeutic opportunities / N. Koitabashi, Kass D. // Nat. Rev. Cardiol. – 2012.

– Vol. 9, № 3. – P. 147-157.

3. Рыбакова М. К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. / М. К. Рыбакова, М. Н. Алехин, В. В. Митьков. – М.: Видар, 2008. – 501 c.

4. Iwano H. Novel Strain Rate Index of Contractility Loss Caused by Mechanical Dyssynchrony – A Predictor of Response to Cardiac Resynchronization Therapy / H. Iwano, S. Yamada, M. Watanabe [et al.] // Circulation Journ. – 2011. – Vol. 75. – P. 2167 – 2175.

5. Early validation study of 64-slice multidetector computed tomography for the assessment of myocardial viability and the prediction of left ventricular remodelling after acute myocardial infarction / A. Sato, M. Hiroe, T. Nozato [et al.] // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29, № 4. – P. 490-498.

6. N. Left Ventricular Global Function Index by Magnetic Resonance Imaging - A Novel Marker for Assessment of Cardiac Performance for the Prediction of Cardiovascular Events: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis / N. Mewton, A. Opdahl, E. Choi [et al.] // Hypertension. – 2013. - [Epub ahead of print].

7. Sado D. Novel Imaging Techniques for Diffuse Myocardial Fibrosis / D. Sad, A. Flett; J. Moon // Future Cardiology.- 2011.- Vol. 7, №5. P. 643-650.

8. Incidence, determinants, and prognostic value of reverse left ventricular remodelling after primary percutaneous coronary intervention: results of the Acute Myocardial Infarction Contrast Imaging (AMICI) multicenter study / S.

Funaro, G. La Torre, M. Madonna [et al.] // Eur. Heart J. – 2009. – Vol. 30, №5. – P. 566-575.

9. Basit A. Myocardial and pericardial staining by transradial Optitorque Jacky shape catheter during left ventriculogram / A. Basit, R. Nazir, H. Hahn // J. Invasive Cardiol. – 2012. – Vol. 24, №3. – P. 128.

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год В.К. Гринь, Т.В. Аникеева, А.С. Воробьев, Л.В. Волчонкова, О.В. Демчук

СОВРЕМЕННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

И ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

Резюме. В обзоре рассматриваются возможности применения современных инструментальных систем с целью оценки состояния структуры и функции миокарда и коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом.

Ключевые слова: инструментальная диагностика, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз.

V.K. Grin, T.V. Anikeeva, A.S. Vorobyov, L.V. Volchonkova, O.V. Demchuk

MODERN INSTRUMENTAL POSSIBILITIES OF MYOCARDIAL AND CORONARY STRUCTURE AND FUNCTION ASSESSMENT IN PATIENTS WITH

CORONARY HEART DISEASE AND POST-INFARCT CARDIOSCLEROSIS

Summary: іn this review we present possibilities of clinical application of modern instrumental systems for myocardial and coronary artery structure and function assessment in patients with coronary heart disease and post-myocardial infarction fibrosis.

Keywords: instrumental diagnostics, coronary heart disease, post-myocardial infarction fibrosis.

УДК 616-055.2-053.87+615.256.

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА

"ЛИНДИНЕТ-20"С КОНТРАЦЕПТИВНОЙ ЦЕЛЬЮ

У ПАЦИЕНТОК ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО

ВОЗРАСТА

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Реферат: В данной статье проведена оценка контрацептивной эффективности препарата "Линдинет-20" у пациенток в позднем репродуктивном возрасте. Результаты нашего исследования показали, что данный препарат имеет 100%-ю контрацептивную эффективность и обеспечивает необходимую регуляцию менструального цикла. Также препарат способствует улучшению качества жизни пациенток и купированию клинических симптомов, характерных для периода перименопаузы, не оказывает клинически значимого влияния на липидный обмен и систему гемостаза.

Ключевые слова: гормональная контрацепция, препарат "Линдинет-20".

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год Актуальность. Гормональная контрацепция – это повсеместно принятый эффективный метод предохранения от беременности [1].

Особый интерес клиницистов в этом аспекте представляет возможность использования методов гормональной контрацепции у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.

Пациентки данных возрастных групп используют контрацепцию крайне недостаточно, что часто объясняется мнением о невозможности наступления беременности после 40 лет. Тем не менее, у большинства женщин в возрасте 40-50 лет имеет место регулярный менструальный цикл. При этом в позднем репродуктивном периоде частота овуляторных циклов составляет 95%. Нарушения цикла по типу олиго - и аменореи свидетельствуют об ановуляции, но не исключают ее (34%) [2]. Ввиду этого, согласно рекомендациям ВОЗ контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до менопаузы [1,4].

Таким образом, 50% женщин старше 40 лет являются потенциально фертильными. Наступление беременности в возрасте 40-45 лет отмечается в среднем в 10% случаев, 45-50 лет – в 2-4% [3].

Цель исследования. Оценка возможности и безопасности применения гормональной контрацепции у пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.

Материалы и методы исследования. В группу исследования были включены 45 пациенток (средний возраст 42±5,7 года). Критериями отбора пациенток явились: желание пациентки подобрать гормональную контрацепцию, поздний репродуктивный и перименопаузальный период, нормальный исходный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола, отсутствие противопоказаний при общеклиническом обследовании, нормальный уровень артериального давления.

Критерии исключения пациенток из исследования:

•Наличие выраженной эндокринной и соматической патологии (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, молочных желез, печени и желудочно-кишечного тракта, нарушение жирового обмена II-III степени), а также наличие урогенитальной инфекции;

•Наличие миомы матки, более 7 недель беременности, гиперпластических процессов эндометрия, опухолей яичников;

•Идиопатические маточные кровотечения;

•Отсутствие тромбофилических нарушений и заболеваний вен;

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год •Абсолютные противопоказания к применению гормональных препаратов.

Ввиду высокого риска развития или усугубления метаболических и гемостазиологических нарушений с целью гормональной контрацепции нами был использован микродозированный препарат "Линдинетсодержащий 2мкг этинилэстрадиола и 75мкг гестадена.

Перед назначением препарата всем пациенткам проводилось полное клинико-лабораторное обследование, включающее:

•Биохимический анализ крови (в том числе липидный спектр – холестерин, ЛПВП, ЛПНП);

•Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, ПДФ, функциональная активность тромбоцитов);

•УЗИ органов малого таза (оценка состояния эндометрия, наличие и размер миоматозных узлов, состояние яичников);

•Расширенная кольпоскопия;

•Цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса.

Общеклиническое исследование проводилось дважды до начала приема препарата и через 6 месяцев.

Результаты исследования и их обсуждение. Возраст обследованных женщин был от 40 до 50 лет. Возраст менархе в среднем составил 11,4±1,5 лет. Болезненные менструации отмечены у 15 (33,3%) женщин. Регулярный менструальный цикл имела 31 (68,9%) женщина. У 14 пациенток (31,1%) отмечено нарушение менструального цикла. Все пациентки были сопоставимы по числу беременностей и родов, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались хронические воспалительные процессы органов малого таза (48,8%); доброкачественные изменения на шейке матки в 40% наблюдений; инфекции, передаваемые половым путем (26,7%); дисфункция яичников у 7 (15,5%) женщин; миома матки небольших размеров у 10 (22,2%) пациенток; аденомиоз в 8,9% случаев; гиперпластические процессы эндометрия (8,9%). Подавляющее большинство обследованных женщин имели указания в анамнезе на использование тех или иных методов контрацепции. Так, 10 пациенток в раннем репродуктивном периоде (22,2%) применяли гормональные эстрогенгестагенные препараты, 5 человек (11,1%) – внутриматочные спирали, 12 женщин (26,7%) пользовались барьерным методом контрацепции.

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год На момент исследования все пациентки вели регулярную половую жизнь и нуждались в контрацепции. УЗИ органов малого таза проводилось на 5-7 день цикла: у 10 женщин (22,2%) имели место единичные межмышечные или субсерозные миоматозные узлы до 2 см в диаметре, у 8 пациенток (17,8%) отмечены эхографические признаки эндометрита. Патологии эндометрия не было выявлено ни в одном случае. Через 6 месяцев после начала приема контрацептива "Линдинет-20" по данным УЗИ ни в одном случае не был отмечен рост миоматозных узлов. Эхографических признаков патологии эндометрия также не обнаружено. При проведении расширенной кольпоскопии у 8 женщин обнаружена незаконченная зона трансформации (17,8%), у 3 – посткоагуляционный синдром (6,7%), у 7 – рубцовая деформация шейки матки (15,6%). При проведении цитологического исследования атипических клеток не обнаружено. В биохимическом анализе крови все исследуемые показатели (АСТ, АЛТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза) были в пределах нормы. Уровень липидов в крови исходно был повышен у 23% женщин. Применение препарата "Линдинет-20" в течение 6 месяцев практически не повлияло на уровень холестерина, ЛПНП и ЛПВП. Уровень глюкозы остался также неизменным по сравнению с исходными значениями и в среднем составил 3,8±1,1. Все обследуемые пациентки до начала исследования не имели признаков активации системы гемостаза. Клинически значимых изменений в системе гемостаза у женщин, принимавших препарат в течение 6 месяцев, выявлено не было.

У подавляющего большинства пациенток отмечена хорошая переносимость препарата. Среди побочных эффектов нами отмечены следующие: наличие межменструальных кровянистых выделений в первые два месяца приема у 8 пациенток (17,8%), тошнота в 4,4% случаев, снижение либидо – в 4,4%. Случаев подъема АД, сопровождающихся головной болью и плохим самочувствием не отмечено. Помимо эффективного контрацептивного действия у всех пациенток отмечено уменьшение выраженности дисменореи, предменструального синдрома, у 19-ти женщин (42,2%) – снижение обильности и уменьшение длительности кровотечений. Регулярный менструальный цикл имел место в 100% случаев.

Выводы. Основные трудности при решении проблемы контрацепции после 40 лет обусловлены наличием факторов риска в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте (избыточная масса тела, курение, артериальная гипертензия, наличие гиВопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год перпластических процессов эндометрия и миомы матки). Методы контрацепции, используемые в позднем репродуктивном периоде и периоде перименопаузы, должны соответствовать следующим требованиям: высокая надежность, отсутствие связи с половым актом, регуляция менструального цикла, купирование дисменореи и предменструального синдрома, профилактика гиперпластических процессов эндометрия и миометрия, замещение эндогенного эстрадиола, сохранение минеральной плотности кости, купирование климактерических симптомов.

На наш взгляд, всем этим требованиям отвечает препарат "Линдинет-20". Данный препарат имеет 100% контрацептивную эффективность, т. е. является высоконадежным. Обеспечивает необходимую регуляцию менструального цикла, при этом количество теряемой крови уменьшается в 42,2% случаев. Наличие эстрогенного компонента способствует улучшению качества жизни пациенток и купированию клинических симптомов, характерных для периода перименопаузы. Кроме того, эстроген-гестагенные препараты оказывают протективное действие на эндометрий, поэтому их применение после 40 лет считается не только безопасным, но и может явиться профилактикой возникновения гиперпластических и неопластических процессов эндометрия. Результаты проведенных исследований также показали, что "Линдинет-20" не оказывает клинически значимого влияния на липидный обмен и систему гемостаза. Средние показатели массы тела и артериального давления остаются почти неизменными в течение периода использования этого препарата. При условии тщательного учета противопоказаний и после полного обследования микродозированный монофазный контрацептив "Линдинет-20" может быть использован у женщин в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах.

1. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х.

– 2005. - 568с.

2. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.. Гинекологическая эндокринология. - М.: Медицина. – 2008. - 520с.

3. Цикл лекций по гинекологии для студентов медицинских ВУЗов.

/Под редакцией А.В. Чурилова, С.И. Галалу. - Киев. - 2006. - С. 320-333.

4. Никитин С.В. Новые возможности комбинированных оральных контрацептивов. //Методичний посібник. - Київ, «Здоров,я». 2005. – 120с.

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год І.А. Данькина, Д.О. Острік

МОЖЛИВІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ "ЛІНДІНЕТ-20" З КОНТРАЦЕПТИВНОЮ МЕТОЮ У ПАЦІЄНТОК ПІЗНЬОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

Реферат. У цій статті проведена оцінка контрацептивної ефективності препарату "Ліндінет-20" у пацієнток пізнього репродуктивного віку. Результати нашого дослідження показали, що цей препарат має 100% контрацептивну ефективність і забезпечує необхідну регуляцію менструального циклу. Також препарат сприяє поліпшенню якості життя пацієнток і купіруванню клінічних симптомів, характерних для періоду періменопаузи, не робить клінічно значимого впливу на ліпідний обмін і систему гемостазу.

Ключові слова: гормональна контрацепція, препарат "Ліндінет-20".

I.A. Dankina, D.A. Ostrik

POSSIBILITY OF APPLICATION OF PREPARATION OF "ЛИНДИНЕТ-20"

WITH CONTRACEPTIVE AIM FOR PATIENTS OF LATE REPRODUCTIVE

AGE Summary: In this article, the estimation of contraceptive efficiency of preparation of "Lindinetis conducted for patients in late reproductive age. The results of our research showed that this preparation had 100% contraceptive efficiency and provides the necessary adjusting of menstrual cycle. In addition, preparation assists the improvement of quality of life of patients and cut short of clinical symptoms characteristic for the period of perimenopause, does not render clinically meaningful influence on a lipid exchange and system of gemostazis.

Keywords: hormonal contraception, preparation of "Lindinet-20".

УДК 615.256.5.032.5:618.

КОНТРАЦЕПТИВНИЙ ТА ЛІКУВАЛЬНИЙ ЕФЕКТ

ТРАНСДЕРМАЛЬНОЇ СИСТЕМИ "ЕВРА"

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Реферат. В статті проведена оцінка контрацептивної та лікувальної ефективності трансдермальної системи "ЕВРА". Пластир не робить клінічно значимого впливу на метаболізм, характеризується хорошою переносимістю, високою безпекою при тривалому застосуванні та характеризується високою контрацептивною надійністю і низькою частотою побічних ефектів. Наявність лікувального ефекту "ЕВРА" дозволяють його рекомендувати як ефективний засіб для профілактики і консервативного лікування різних гінекологічних захворювань.

Ключові слова: гормональна контрацепція, трансдермальна система "ЕВРА".

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год Актуальність. Нині неухильно росте число жінок, що вибирають собі з метою оберігання від вагітності гормональну контрацепцію. І це логічно, адже загальновизнано, що гормональна контрацепція - один з найнадійніших, високоефективних методів оберігання від небажаної вагітності [1]. Проте, хоча гормональні контрацептиви постійно удосконалюються, вони все ще не позбавлені ряду недоліків, властивих усім пероральним препаратам: необхідність щоденного прийому, коливання рівня гормонів впродовж доби, метаболізм в шлунково-кишковому тракті, ефект первинного проходження через печінку та ін. Ці недоліки визначають високий відсоток відмови від застосування(до 25%). Усе це стало передумовою до розробки альтернативних методів введення гормонів, які були б позбавлені перерахованих недоліків [2, 3].

Мета дослідження. Оцінка контрацептивної та лікувальної ефективності трансдермальної системи "ЕВРА" (фірма "Janssen - Cilag", Бельгія).

Матеріали і методи дослідження. В групу дослідження були включені 46 жінок репродуктивного віку від 20 до 49 років, які мали потребу в контрацепції. Впродовж 6 місяців вони використовували трансдермальну систему "ЕВРА". По своєму складу система "ЕВРА" відноситься до низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів. Вона є тонким пластиром бежевого кольору, площа контакту зі шкірою якого дорівнює 20 см2. Кожен пластир містить 600 мкг етинілестрадіолу і 6 мг норелгестроміну (швидко всмоктується та має високу біодоступність, має особливу спорідненість до прогестинових рецепторів і тим самим оказує менше андрогенних ефектів).

За 1 менструальний цикл жінка використовує 3 пластири, кожен з яких накладається на 7 днів. Замінювати пластир треба в один і той же день тижня. Потім слідує 7-денна перерва, під час якої відбувається менструальноподібна реакція. Механізм контрацептивної дії "ЕВРА" аналогічний контрацептивному ефекту КОК і полягає в пригніченні овуляції та підвищенні в'язкості цервікального слизу. Тому контрацептивна ефективність трансдермальної системи "ЕВРА"аналогічна такій при застосуванні пероральної контрацепції. Лікувальні ефекти "ЕВРА" такі ж, як у методу комбінованої оральної контрацепції.

Проведені дослідження вказують на позитивну лікувальну і профілактичну дію "ЕВРА", яка безпосередньо не пов'язана з її контрацептивним ефектом. У зв'язку з тим, що система "ЕВРА" містить синтетичні аналоги природних статевих стероїдів, що мають здатність робити Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год вплив на гіпоталамо-гіпофізарну та статеву систему жінки, вона знаходить все більше застосування також для лікування різної гінекологічної патології. Як контрацептивний, так і лікувальний ефект "ЕВРА" обумовлюється одним і тим же механізмом дії, заснованому на пригніченні овуляції в результаті зниження циклічної секреції гонадотропінів. Вони також полягають в зниженні ризику запальних захворювань органів малого тазу, лікуванні нейроендокринних синдромів, альгоменореї, зниженні вірогідності виникнення залізодефіцитної анемії, ревматоїдного артриту, попередженні розвитку новоутворень молочної залози, яєчників і ендометрію.

Система "ЕВРА" дозволяє уникнути ефектів первинного проходження через печінку і потенційних метаболічних порушень, які відзначаються при введенні оральних контрацептивів всередину, а саме зміни рівнів тригліцеридів, чинників коагуляції. При цьому ефективність трансдермальної системи не залежить від місця аплікації пластиру(живіт, сідниці, верхня частина руки або торс). Виняток становлять молочні залози. На її адгезивні властивості практично не впливають підвищена температура довкілля, вологість повітря, фізичні навантаження, занурення у холодну воду. Переваги застосування трансдермальної системи "ЕВРА": підтримка рівномірної, оптимальної для досягнення контрацептивного ефекту доставки гормонів в кров, постійне виділення мінімальних доз гормонів, відсутність первинного проходження гормонів через портальну систему і шлунково-кишковий тракт, швидке відновлення фертильності, зміщує терміни менструації, має мале число побічних реакцій, відсутня надбавка маси тіла.

Перед початком дослідження у усіх жінок цієї групи детально збирали анамнез як гінекологічний, так і загальносоматичний. Виявлення екстрагенітальної патології було причиною відмови від включення в дослідження. Для вирішення поставлених завдань в комплексі були застосовані клінічний, біохімічний, ультразвуковий, гормональний і статистичний методи дослідження.

Результати дослідження і їх обговорення. Аналіз проведених спостережень показав високу ефективність цього методу контрацепції. Випадків настання вагітності не відмічено. Також було встановлено відсутність збільшення маси тіла і проявів тромбофлебитичних ускладнень серед обстежених жінок. У усіх 46 (100%) жінок був відрегульований менструальний цикл, значно зменшилися, а у більшості спостережень зникли прояви передменструального Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год синдрому. Характеризуючи переносимість трансдермальної системи "ЕВРА", необхідно відмітити, що в процесі її використання були відмічені наступні побічні реакції: мастодинія у 2, головний біль у 1, міжменструальні кров'яні виділення у 2 жінок. Проте ці побічні реакції були легкими і мали транзиторний характер. Аналіз індивідуальних показників артеріального тиску до початку застосування трансдермальної системи "ЕВРА" і на фоні її аплікацій свідчив про те, що її використання практично не впливало на артеріальний тиск (Рівень коливався в межах нормативних значень). Дослідження показали, що при використанні трансдермальної системи рівні основних показників клінічних і біохімічних аналізів крові не виходили за межі фізіологічно допустимої норми. На тлі використання трансдермальної системи "ЕВРА" усі пацієнтки звернули увагу на простоту використання, ефективність методу, природність, хороший контроль циклу в процесі контрацепції, відсутність при її застосуванні негативного впливу на артеріальний тиск, масу тіла, гемостаз, позитивний вплив на сексуальне життя. Так, 100% жінок цього дослідження оцінили трансдермальну систему "ЕВРА" як "дуже зручний засіб" контрацепції.

Таким чином, за нашими спостереженнями, при використанні трансдермальної системи "ЕВРА": контрацептивна ефективність рівна 100%;

коливання маси тіла у бік збільшення - не відзначається; у пацієнток, що страждають різними формами порушень менструального циклу (дисменорея, передменструальний синдром, гиперполіменорея та ін.) відмічені виражені терапевтичні ефекти; відмічена зміна характеру менструацій - їх укорочення і зменшення об'єму крові, що втрачається;

відмічені додаткові позитивні ефекти, такі як поліпшення стану шкіри, упевненість в собі, зниження психологічної напруги, позитивний вплив на статеве життя та ін.

Висновки. Отже, результати нашого дослідження дозволяють підкреслити, що на сьогодні одним з перспективних методів контрацепції є використання трансдермальної системи "ЕВРА", що включає сукупність переваг : відсутність ефекту первинного проходження через ШКТ і печінку, постійне виділення малих доз гормонів, мінімальну біохімічну, метаболічну і імунологічну дію на організм, неінвазивність методу, використання без участі медичного персоналу, швидке відновлення фертильності після зняття. А наявність лікувального ефекту "ЕВРА" дозволяють його рекомендувати як ефективний засіб для профілактики і консервативного Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год лікування різних гінекологічних захворювань. Пластир "ЕВРА"не робить клінічно значимого впливу на метаболізм, характеризується хорошою переносимістю, високою безпекою при тривалому застосуванні та характеризується високою контрацептивною надійністю і низькою частотою побічних ефектів.

1. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х.

– 2009. - 568с.

2. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. /Под ред.

А.Н.Стрижакова и др. М.: Медицина. - 2008. - 427с.

3. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Т.В.Овсянникова. Гинекологическая эндокринология. - М.: Медицина. – 2007. - 520с.

И.А. Данькина, Д.А. Острик

КОНТРАЦЕПТИВНЫЙ И ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЙ

СИСТЕМЫ "ЕВРА" Реферат. В статье проведена оценка контрацептивной и лечебной эффективности трансдермальной системы "ЕВРА". Пластырь не оказывает клинически значимого влияния на метаболизм, характеризуется хорошей переносимостью, высокой безопасностью при длительном использовании и характеризуется высокой контрацептивной надежностью и низкой частотой побочных эффектов. Наличие лечебного эффекта "ЕВРА" позволяет его рекомендовать как эффективное средство для профилактики и консервативного лечения различных гинекологических заболеваний.

Ключевые слова: гормональная контрацепция, трансдермальная система "ЕВРА".

I.A. Dankina, D.A. Ostrik

CONTRACEPTIVE AND CURATIVE EFFECT OF TRANSDERMALS SYSTEM

"ЕVRА" Abstract. The estimation of contraceptive and curative efficiency of the transdermal system "ЕVRА" is conducted in the article. A plaster does not render clinically meaningful influence on metabolism, characterized by good bearableness, by high safety at the protracted use and characterized by high contraceptive reliability and LF of side effects.

The presence of curative effect of "ЕVRА" allows him to recommend as effective means for a prophylaxis and conservative treatment of different of gynecological diseases.

Keywords: hormonal contraception, transdermal system "ЕVRА".

Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год УДК 811:29:61+001.4(09) ІЗ ІСТОРІЇ ФОРМУВАННЯ МЕДИЧНИХ ТЕРМІНІВ Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Резюме: досліджено і показано шляхи формування медичної термінології латинської мови. Відібрано найбільш цікаві в етимологічному плані медичні терміни з розділу анатомії, клінічних дисциплін та фармакології. Проаналізовано Їх склад, семантику та функціонування у сучасній медичній термінології.

Ключові слова: походження термінів, етимологія, склад, семантика, функціонування, сучасна медицина.

В античному суспільстві медицина ще не виділилась в окрему галузь знань і тісно пов`язувалась із ремеслом, магією, технікою, поезією, музикою, танцями, вихованням, суспільною практикою взагалі, з чисто життєвим підходом до дійсності. І навіть тоді, коли вона виділилась у самостійну науку(після Гіппократа), впродовж віків медицина залишила яскравий відбиток на культурі стародавніх греків і римлян. Не розчленовані на окремі науки, різні ділянки знань об`єднувались у стародавніх греків загальним поняттям філософія любов до мудрості», включаючи і медичні знання. Тому уся творча спадщина греків - міфологія, художня література, філософія, історія - рясніє медичним, матеріалом: acetabulum, ampulla, aponeurosis, atlas, atrium, clavicula, cubitus, vomer, vestibulum,zona і т.д.

Термін Acetabulum- вертлужна впадина тазової кістки-за за однією версією термін утворений від слова acetum– оцет: так називалась посудина для оцту й чашка для кульок, які кидали під час гри.

У Середньовіччі цей термін виводили із діє слова accepto – приймаю і писали спочатку accetabulum тому, що впадина ніби приймає головку тазової кістки. Atrium, ii n – передсердя. В античні часи так називалась житлова кімната у римському домі. Дим із кімнати виходив через отвір у стелі, тому стіни були закурені димом.

Основою для медичного терміну послужив латинський прикметник ater – чорний. Верхню одежу залишали при вході у vestibulum, i n– передній двір, вхід; утворений від латинського іменника vestis, is f – одяг. Звідси ще один медичний термін vestibulum передній відділ Вопросы здравоохранения Донбасса, Выпуск №27, 2013 год органу або порожнини:vestibulum nasi,(oris) vestibulum vaginae, bulbus vestibulі; glandulae.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 




Похожие работы:

«Рекомендовано научно-методическим советом РМАТ в качестве учебника по специальности Менеджмент организации УДК 338.48(075.8) ББК 65.433я73 З46 РЕЦЕНЗЕНТЫ: Ю. П. Анискин, доктор экономических наук, профессор, заведующий кафедрой экономики и менеджмента МГИЭТ; кафедра экономики и финансов РМАТ Здоров А. Б. З-46 Экономика туризма: Учебник. М.: Финансы и статистика, 2004. 272 с.: ил. ISBN 5-279-02729-4 Изложены теоретические основы и прикладные аспекты экономики туризма как одной из составных...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ, СТАТИСТИКИ И ИНФОРМАТИКИ (МЭСИ) Худоренко Е.А., Назарова Е.А., Черевык К.А. РОЛЬ ИННОВАЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ФОРМИРОВАНИИ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОГО ВЫПУСКНИКА ВУЗА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ Монография Москва, 2011 1 УДК 378 ББК 74 X 981 Худоренко Е.А., Назарова Е.А., Черевык К.А. РОЛЬ ИННОВАЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ФОРМИРОВАНИИ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОГО...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГУ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГРИППА РАМН КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРАВИТЕЛЬСТВА САНКТ ПЕТЕРБУРГА Утверждаю заместитель председателя Комитет по здравоохранению В.Е.Жолобов _О6. 2006 г. ФИТОЛОН ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И В КАЧЕСТВЕ ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА Методическое пособие для врачей Санкт Петербург 2008 УДК 615.874.25 ББК 55.142 О 73 Авторский коллектив: Л.В. Осидак, д.м.н.; Е.С. Эрман, н.с.; О.И. Афанасьева, к.м.н.; Е.Г....»

«Министерство образования и науки Российской федерации Северный (Арктический) федеральный университет ГЕНЕТИКА Учебное пособие Архангельск 2010 Рецензенты: В.В. Беляев, проф., Поморского гос. ун-та им. М.В. Ломоносова д-р с.-х. наук; М.В.Сурсо, ст. науч. сотр. Института экологических проблем Севера УрОРАН, канд. биол. наук (участник исследований Чернобыльских лесов) УДК 634.0.165.3 БАРАБИН А.И. Генетика: учеб. пособие - Архангельск: Северный (Арктиче­ ский) федеральный университет, 2010. - 116...»

«Центр экологической политики России Б.А. Ревич, В.Н. Сидоренко ЭкоНомичеСкие поСледСтВия ВоздейСтВия зАгРязНеННой окРужАющей СРеды НА здоРоВье НАСелеНия ПОСОБИЕ ПО РЕГИОНАЛЬНОЙ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКЕ Ответственные редакторы В.М. Захаров, С.Н. Бобылев Москва 2007 УДК 616-036.22 ББК 51.9 Р32 Издание осуществлено при поддержке MacArthur Foundation, Mott Foundation Руководитель проекта: В.М. Захаров Координатор проекта: С.Г. Дмитриев Б.А. Ревич, В.Н. Сидоренко Р32 Экономические последствия...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГОРНО-АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра безопасности жизнедеятельности, анатомии и физиологии ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКИХ ЗНАНИЙ Учебно-методический комплекс Для студентов, обучающихся по специальности 050104 Безопасность жизнедеятельности Горно-Алтайск РИО Горно-Алтайского госуниверситета 2010 Печатается по решению редакционно-издательского совета...»

«Барчуков И. С. Методы научных исследований в туризме : учеб. пособие для вузов / И.С. Барчуков. — М.: Издательский центр Академия, 2008. — 224 с. ISBN 978-5-7695-4899-4 Рассмотрены содержание туристской деятельности, особенности ее научного познания, менеджмент и маркетинг в туристском бизнесе, его экономико-математические методы и модели. Освещены особенности методических приемов в проведении экскурсий, методы и технология формирования оздоровительных программ для туристов, а также...»

«МИНИСТЕРСТВО СПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОЛИМПИЙСКИЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ МАЛАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНТЕЛЛЕКТ БУДУЩЕГО МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РБ МИНИСТЕРСТВО МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ И СПОРТА РБ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ГОРОД СТЕРЛИТАМАК РБ ОТДЕЛ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД СТЕРЛИТАМАК РБ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ МАН СТУПЕНЬ К ОЛИМПУ СОВЕТ ДИРЕКТОРОВ УЧРЕЖДЕНИЙ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБР АЗОВАНИЯИ НА УКИ УКР АИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В. Н. КАР АЗИНА А. Н. Тимченко Основы биоритмологии Учебно-методическое пособие Харьков 2012 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com У ДК 57.034 (075.8) ББК 28.0я73 Т41 Рецензенты: зав. кафедрой здоровья человека и коррекционного образования Харьковского национального педагогического университета имени Г. С. Сковороды, доктор пед. наук, профессор Ю. Д. Бойчук зав. кафедрой спортивной...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования УХТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ТОВАРЫ, ВРЕДНЫЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ Методические указания Ухта 2008 УДК 614.37:658.62 Кейн, О.П. Товары, вредные для здоровья [Текст] : методические указания / О.П. Кейн. – Ухта : УГТУ, 2008. 28 с. Методические указания предназначены для проведения практических работ по курсу Экология на всех специальностях. Методические указания...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИКО-ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЗАНЯТИЙ АРМСПОРТОМ В ВУЗЕ Методические указания для специализации Атлетическая гимнастика Составитель А. И. Стафеев Ульяновск УлГТУ 2011 УДК 796.88 ББК 75.6 А 83 Рецензент канд. пед. наук, доцент кафедры Физическое воспитание И. В. Переверзева. Одобрено секцией методических пособий...»

«Министерство образования и науки РФ Сочинский государственный университет туризма и курортного дела Филиал Сочинского государственного университета туризма и курортного дела в г.Н.Новгород СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ по учебным дисциплинам 2 года обучения для студентов очно-заочной формы обучения специальности 032102 Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура). Нижний Новгород 2010 1 ББК 75.0 С 23 Сборник методических материалов по...»

«1 История. Исторические науки 1. 1937-й : статьи и документы / ред. Ю. Здоровов. - Москва : Мемориал, 2007. - 52 Т3(2) с.; 20 см Т936 Экземпляры: всего:2 - КХ(2) 2. Discipvli magistro : к 80-лет. Н. А. Федорова : [сб. ст.] / Рос. гос. гуманит. ун-т ; Ш146 сост. Н. П. Гринцер, Д. О. Торшилов. - Москва : РГГУ, 2008. - 584 с.; 21 см. D63 (Orientalia et Classica : труды Института восточных культур и античности ; Вып. 15). - Библиогр. в конце ст. Экземпляры: всего:1 - КХ(1) 3. Studia polonica : к...»

«Государственный комитет Российской Федерации по высшему образованию Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого А.В.ПЕТРОВ Игротека “Ловкие ручки” обучает и воспитывает. Методические рекомендации Великий Новгород 2002 Государственный комитет Российской Федерации по высшему образованию Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого А.В.ПЕТРОВ Игротека “Ловкие ручки” обучает и воспитывает. Методическое пособие Великий Новгород 2002 ББК Печатается по решению...»

«УДК 796.07 КАТАЕВ ИВАН ВЛАДИМИРОВИЧ ФИЗИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ЛЕТНОГО СОСТАВА ВОЕННО-ВОЗДУШНЫХ СИЛ К ВЫЖИВАНИЮ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Санкт-Петербург 2014 г. 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском центре (по физической подготовке и военноприкладным видам спорта в...»

«Алла Васильевна Киржаева Откровения матери о родах, и не только о них http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=171276 Откровения матери о родах, и не только о них: С.В. Зенина; Орел; 2005 ISBN 5-902802-06-7 Аннотация Что такое беременность и роды? Для современных врачей это, скорее, дело техники и существующих установок, что проходить они должны по установленным параметрам. В восприятии большинства мамочек, папочек беременность и роды – явление материального плана, обыденность с теми или...»

«УДК 364.444(075.8) ББК 65.272я73 МИНОБРНАУКИ РОССИИ У 91 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПОВОЛЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СЕРВИСА (ФГБОУ ВПО ПВГУС) Кафедра Социальные технологии Рецензент к.ф.н., доц. Сапожникова И. В. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по дисциплине Медико-социальная помощь различным категориям граждан для студентов специальности 040101.65 Социальная работа Учебно-методическое пособие по дисциплине МедикоУ...»

«ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПАУЭРЛИФТИНГ под ред. В.А. Таймазова, А.А. Хадарцева 2013 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Национальный государственный Университет физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта (Санкт-Петербург) Европейская академия естественных наук (Ганновер, Германия) ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПАУЭРЛИФТИНГ Монография под редакцией В.А. Таймазова, А.А. Хадарцева 2013 УДК 612; 796.88; 796.894. Физиологический пауэрлифтинг:...»

«Министерство образования Московской области ГОУ Педагогическая академия Сборник методических рекомендаций по составлению рационов питания обучающихся, примерных меню, ассортиментов, отвечающих физиологическим потребностям детей и подростков, урбанистическим особенностям Московской области Москва 2011 Министерство образования Московской области ГОУ Педагогическая академия Сборник методических рекомендаций по составлению рационов питания обучающихся, примерных меню, ассортиментов, отвечающих...»

«Стресс Тонкости, хитрости и секреты Эта книга не может являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения. Автор этой книги не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный вашему здоровью самостоятельным лечением, проводимым по рекомендациям, данным в этой книге. Таким образом, Вы полностью отвечаете за любые неправильные трактования, которые могут возникнуть вследствие чтения этой книги. Вы, со своей стороны, в добровольном порядке отказываетесь от судебного преследования...»






 
© 2013 www.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.